四川省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度建設(shè)中的財(cái)政問(wèn)題研究

□任澤娟，趙成文

（西南醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院 四川 瀘州 646000）

政府財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生體系尤其是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中起著關(guān)鍵性作用，財(cái)政資金的高效運(yùn)用決定著社會(huì)主義新農(nóng)村的最終進(jìn)程以及鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施效果。

1 四川省財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障建設(shè)的實(shí)證分析

選取布朗（C.V.Brown）-杰克遜（P.M.Jackson）公共支出模型，采用四川省1995—2017 年的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)考察財(cái)政支出的各項(xiàng)指標(biāo)與農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)系，探討了財(cái)政資金對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的投入績(jī)效問(wèn)題。數(shù)據(jù)從《四川統(tǒng)計(jì)年鑒》《四川衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》及《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》直接獲取或整理所得[1]。

式中：E為某級(jí)政府的絕對(duì)總支出或?yàn)槟骋谎芯磕康姆?wù)所特定的人均消費(fèi)支出，I為該轄區(qū)的人均收入，A為人均補(bǔ)貼，X為政府某一公共支出向量[2]。

被解釋變量選取四川省農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用（A_Fee），以反映四川省農(nóng)村醫(yī)療保障水平；I是四川省農(nóng)村人均可支配收入（A_Inc），人均補(bǔ)貼變量A選用四川省農(nóng)村人均財(cái)政衛(wèi)生支出（F_Exp），用以反映四川省財(cái)政資金投入狀況；四川省農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)的向量X由農(nóng)村財(cái)政集中度（R_Fin）和農(nóng)村GDP（R_GDP）這兩項(xiàng)來(lái)表示。建立模型如下。

式中：ε為殘差。

使用Matlab 軟件（2018 版）編輯程序，算法流程如下：開(kāi)始—數(shù)據(jù)預(yù)處理—?jiǎng)澐钟?xùn)練集與測(cè)試集—訓(xùn)練線性回歸模型—反歸一化—在測(cè)試集上對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證—結(jié)束。

1.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理（初始化）

由于“衛(wèi)生總費(fèi)用”“GDP”變化范圍很大，故對(duì)其取對(duì)數(shù)，用最大值、最小值歸一化。

A_Fee=log10（A_Fee）（縱坐標(biāo)和橫坐標(biāo)不成比例，變化尺度過(guò)大，取對(duì)數(shù)便于作圖）；

采用最大值、最小值歸一化。

1.2 劃分訓(xùn)練集和測(cè)試集

選取四川省1995—2017 年的相關(guān)財(cái)政數(shù)據(jù)，隨機(jī)抽取3/4 用來(lái)訓(xùn)練模型、1/4 用來(lái)驗(yàn)證模型。

1.3 訓(xùn)練線性回歸模型

運(yùn)行程序，得到回歸系數(shù)：a1、a2、a3、a4、a5分別為-0.007 1、0.060 2、-0.402 0、0.300 9、1.181 7。判定系數(shù)R2=0.992 5，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)量觀測(cè)值397.453 9，p值為0.000 0，因?yàn)閜＜0.05，所以接受該模型。

1.4 反歸一化

反歸一化過(guò)程與數(shù)據(jù)預(yù)處理相反。

1.5 在測(cè)試集上對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證

結(jié)論：預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)和已知數(shù)據(jù)擬合良好。

1.5 實(shí)證分析小結(jié)

（1）農(nóng)村人均財(cái)政衛(wèi)生支出是影響人均衛(wèi)生費(fèi)用的重要因素，兩者相互作用[3]。

（2）農(nóng)民人均可支配收入是影響四川人均衛(wèi)生費(fèi)用的另一變量，其對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響力度要高于農(nóng)村人均財(cái)政衛(wèi)生支出的作用。人均衛(wèi)生費(fèi)用會(huì)反作用于農(nóng)民人均可支配收入。

（3）政府財(cái)政集中度的提高對(duì)增加農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用起重要作用[4]。政府財(cái)政集中度越高，意味著政府財(cái)政收入的增加，更多的財(cái)政資金可以投入到農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生保障建設(shè)中，最終影響到農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用。

2 四川省農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)中財(cái)政支持存在的問(wèn)題及其原因分析

截至2016 年，四川省共有99 個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，總計(jì)3 592.98 萬(wàn)人參加，參合率99.67%。全年新農(nóng)合基金的籌資總額194.02 億元，人均籌資水平為540 元。當(dāng)年支出的基金總數(shù)是175 億元，1.11 億人次的補(bǔ)償受益，住院實(shí)際補(bǔ)償比65.18%。雖然四川省在農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)過(guò)程中取得了明顯成效，但仍然存在一些問(wèn)題。

2.1 地方政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)的投入不足

就全國(guó)整體狀況而言，國(guó)家財(cái)政支出中衛(wèi)生費(fèi)用支出的比例不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至還低于個(gè)別發(fā)展中國(guó)家。四川地方政府衛(wèi)生財(cái)政支出比例與中部、東部地區(qū)相比較仍有很大的差距。

由于分稅制改革（1994 年）的影響，各級(jí)地方政府財(cái)政實(shí)力被大大削弱，必然限制了地方政府的財(cái)政支出能力，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的補(bǔ)貼往往“有心無(wú)力”。在各級(jí)財(cái)政中，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政是最困難的部分，往往只能通過(guò)各種農(nóng)業(yè)稅費(fèi)來(lái)補(bǔ)貼農(nóng)村衛(wèi)生支出。而這種農(nóng)村衛(wèi)生財(cái)政資金短缺情況在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)都會(huì)存在，特別是隨著農(nóng)業(yè)兩稅的取消以及農(nóng)村稅費(fèi)改革的推進(jìn)，導(dǎo)致了財(cái)政衛(wèi)生資金缺口更大。尤其是在四川省內(nèi)偏遠(yuǎn)落后的農(nóng)村地區(qū)和貧苦山區(qū)，政府財(cái)政特別困難，年年嚴(yán)重赤字。

表1 為四川省某國(guó)家級(jí)貧困縣財(cái)政農(nóng)村衛(wèi)生支出情況，該縣缺乏支柱性產(chǎn)業(yè)，經(jīng)濟(jì)落后，財(cái)政極其困難，年年財(cái)政赤字嚴(yán)重，歷年來(lái)主要依靠國(guó)家財(cái)政轉(zhuǎn)移支付維持其經(jīng)常性財(cái)政支出。

表1 四川省X縣財(cái)政農(nóng)村衛(wèi)生支出情況

四川省是人口大省、農(nóng)業(yè)大省，2017 年四川省人口數(shù)已接近1 億人，其中有近6 000 萬(wàn)人為農(nóng)業(yè)人口。面對(duì)四川省農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)中龐大的醫(yī)療需求，地方政府（尤其是縣、鄉(xiāng)兩級(jí)）由于自身財(cái)政困難，目前的財(cái)政支出規(guī)模尚小，明顯無(wú)法充分滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療保障需求。

2.2 地方政府對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障建設(shè)的投入結(jié)構(gòu)不合理

盡管四川省衛(wèi)生總費(fèi)用逐年有所增加，但醫(yī)療衛(wèi)生支出占政府財(cái)政支出的比例本身就很小，有限的支出歷來(lái)都是大幅度傾向于城市。大部分及優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中在大城市。農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療資源不僅數(shù)量偏少，更嚴(yán)重的是質(zhì)量差、硬件水平低、基礎(chǔ)設(shè)施不足，且衛(wèi)生人員學(xué)歷低、整體素質(zhì)不高。較低的醫(yī)療保障水平明顯不能完全滿足農(nóng)民的醫(yī)療保障需要，這使得農(nóng)村醫(yī)療保障失去了它原本的福利性和普惠性。

此外，城鄉(xiāng)居民收入之間的差距越來(lái)越大，農(nóng)民收入增長(zhǎng)的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)追不上醫(yī)療費(fèi)用攀升幅度。與城市居民相比，農(nóng)民背負(fù)了更為沉重的醫(yī)療費(fèi)用壓力。四川省農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出僅達(dá)到城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出的1/2，而農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出的百分比卻比城鎮(zhèn)居民高近兩個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)民所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用壓力遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民。

2.3 財(cái)政投入效率不高

改革開(kāi)放以來(lái)，各級(jí)政府投入大量人力、物力、財(cái)力用于解決“三農(nóng)”問(wèn)題，在農(nóng)村基本醫(yī)療保障建設(shè)的總體績(jī)效和農(nóng)民綜合健康水平改善方面，近年來(lái)出現(xiàn)了逐漸放緩的趨勢(shì)，即農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入已經(jīng)到了邊際效益遞減的階段。政府財(cái)政衛(wèi)生支出效率不高是導(dǎo)致農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系綜合水平提升緩慢最重要的原因之一。

一直以來(lái)，農(nóng)村保障體系建設(shè)對(duì)政府衛(wèi)生支出規(guī)模形成高度依賴，而對(duì)財(cái)政投入資金的科學(xué)、合理配置以及投入績(jī)效考評(píng)基本忽視。這樣必然導(dǎo)致財(cái)政資金投入效率低下，政府衛(wèi)生支出低效率運(yùn)行。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下，信息不對(duì)稱的狀況在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)長(zhǎng)期存在，由此產(chǎn)生的醫(yī)患雙方逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)往往容易誘發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用非正常上漲，這樣自然會(huì)對(duì)政府財(cái)政投入和新農(nóng)合基金籌資水平提升產(chǎn)生一種反向抵消作用。再加上存在政府財(cái)政衛(wèi)生支出資金監(jiān)管缺位情況，政府財(cái)政投入效率低下及醫(yī)療資源的濫用成為必然。

雖然四川省已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，村村有衛(wèi)生所”，但由于歷史原因，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備陳舊不全，醫(yī)務(wù)人員質(zhì)、量雙低，無(wú)法滿足當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的醫(yī)療需求。農(nóng)民患病后往往被迫選擇去價(jià)格更高、距離更遠(yuǎn)的縣、市一級(jí)醫(yī)院就診。村鎮(zhèn)衛(wèi)生所（院）形同虛設(shè)，進(jìn)一步導(dǎo)致財(cái)政投入效率下降。

2.4 財(cái)政資金支出監(jiān)管不足

財(cái)政資金支出沒(méi)有形成一套科學(xué)、完善、穩(wěn)定的監(jiān)管模式?；趦?nèi)部系統(tǒng)視角，農(nóng)村醫(yī)療保障體系應(yīng)具備的各項(xiàng)政策不全，特別是缺乏科學(xué)、合理的獎(jiǎng)懲制度與監(jiān)管機(jī)制，而目前已有的各項(xiàng)政策措施間沒(méi)有內(nèi)部一致性。基于外部環(huán)境（國(guó)家各項(xiàng)宏觀政策）的視角，農(nóng)村醫(yī)療保障體系尚未與外部很好融合，無(wú)法實(shí)現(xiàn)理性互動(dòng)。

監(jiān)管機(jī)制缺位，各級(jí)政府對(duì)基金運(yùn)行涉及的相關(guān)機(jī)構(gòu)和部門(mén)沒(méi)有相應(yīng)的監(jiān)管措施和手段，新農(nóng)合基金運(yùn)行成本過(guò)高，管理費(fèi)用支出比例過(guò)高，財(cái)政投入效率低下。個(gè)別地方還出現(xiàn)了貪污、挪用、侵占新農(nóng)合基金等違法違紀(jì)情況。

農(nóng)民是農(nóng)村基本醫(yī)療保障建設(shè)的受益方，是醫(yī)療保障建設(shè)的主要組成部分，但由于其綜合文化水平低、缺乏基礎(chǔ)的法律常識(shí)，不具備監(jiān)督的能力，沒(méi)有成為新農(nóng)合基金管理的真正參與者。有關(guān)財(cái)政衛(wèi)生投入資金運(yùn)行、監(jiān)管的法律、法規(guī)體系尚待建立和完善，基金監(jiān)管之路任重道遠(yuǎn)。

3 改善四川省農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)中財(cái)政支持的對(duì)策

3.1 加大地方政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)的財(cái)政投入力度，創(chuàng)新基金籌資渠道

四川省以《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》等重要文件精神為基礎(chǔ)，建立科學(xué)的農(nóng)村衛(wèi)生財(cái)政支出（補(bǔ)貼）制度，明確規(guī)定了各級(jí)地方政府財(cái)政每年財(cái)政收入用于投入農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)的比例及其增長(zhǎng)幅度。

為保障新農(nóng)合基金的穩(wěn)定增長(zhǎng)，切實(shí)提高農(nóng)民的健康綜合水平，在加大地方政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)財(cái)政投入的同時(shí)，還要積極創(chuàng)新基金籌資渠道。積極引入社會(huì)資金進(jìn)入農(nóng)村合作醫(yī)療體系，公共資金與社會(huì)資本合作共同建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療保障體系。積極開(kāi)展衛(wèi)生領(lǐng)域的金融創(chuàng)新，如發(fā)行農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)專項(xiàng)長(zhǎng)期國(guó)債、新農(nóng)合基金運(yùn)行的彩票等。

3.2 完善財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，縮小財(cái)政衛(wèi)生支持的城鄉(xiāng)差異

徹底轉(zhuǎn)變以往將大城市大醫(yī)院作為財(cái)政衛(wèi)生投入重點(diǎn)的思路（政策），應(yīng)持續(xù)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是鄉(xiāng)、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行重點(diǎn)建設(shè)，以加強(qiáng)基層人力資源引進(jìn)、培養(yǎng)作為抓手。應(yīng)在財(cái)政支出絕對(duì)量持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生支出在經(jīng)常性財(cái)政支出中的份額，進(jìn)一步加大中央和地方對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)補(bǔ)貼力度，確保農(nóng)村衛(wèi)生投入預(yù)算按法定比例增長(zhǎng)。由于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政是地方各級(jí)財(cái)政中的薄弱環(huán)節(jié)，為提升農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用補(bǔ)貼的實(shí)效，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的可及性與公平性，可以根據(jù)四川省的實(shí)際情況，將鄉(xiāng)、鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)作為核心。目前，財(cái)政支出到鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例嚴(yán)重偏小，建議將比例增加到15%左右，提升村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件水平，提高衛(wèi)生人員的待遇，吸引、留住較高學(xué)歷人力資源，夯實(shí)農(nóng)村醫(yī)療保障設(shè)施建設(shè)，健全并確保農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效可得性。

3.3 提高財(cái)政投入的效率

為了滿足農(nóng)民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，“用好資金”是關(guān)鍵，所以不僅需要增加財(cái)政衛(wèi)生支出，還應(yīng)重視提高財(cái)政投入的有效性。各級(jí)政府針對(duì)財(cái)政衛(wèi)生支出應(yīng)制定統(tǒng)一、安全、規(guī)范、高效的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。明確基金的使用原則，即統(tǒng)籌安排、職責(zé)明確、項(xiàng)目帶動(dòng)。在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行試點(diǎn)，設(shè)立基金運(yùn)行管理小組，減少資金流動(dòng)的中間環(huán)節(jié)，避免資金流失，保證資金及時(shí)、足額到位。整合相關(guān)部門(mén)的資源，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提升系統(tǒng)效能。確定評(píng)價(jià)資金使用效率的評(píng)價(jià)主體、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、分解評(píng)價(jià)指標(biāo)，規(guī)定責(zé)任人員，可將財(cái)政衛(wèi)生投入績(jī)效納入各級(jí)政府的考核內(nèi)容。

3.4 加強(qiáng)財(cái)政資金支出監(jiān)管

保證財(cái)政衛(wèi)生投入資金的有效運(yùn)作，必須建立科學(xué)、合理的監(jiān)管機(jī)制，確保財(cái)政衛(wèi)生支出資金?？顚Ｓ眠@一首要原則的貫徹執(zhí)行。根據(jù)財(cái)政專項(xiàng)資金相關(guān)規(guī)定，對(duì)資金的使用過(guò)程實(shí)施全程的、立體化監(jiān)管。全程化管理的關(guān)鍵是把好3 個(gè)關(guān)口：第一關(guān)，資金撥付關(guān)，嚴(yán)格論證項(xiàng)目可行性；第二關(guān)，資金流動(dòng)軌跡全面追蹤關(guān)；第三關(guān)，資金投入績(jī)效考核關(guān)。

各級(jí)政府財(cái)政部門(mén)嚴(yán)格實(shí)施事前、事中和事后監(jiān)控。事前做好財(cái)政支出資金的預(yù)算，盡量杜絕預(yù)算缺口，堅(jiān)決查處虛列支出行為；事中全程監(jiān)控財(cái)政資金的流動(dòng)路徑，可以聯(lián)合內(nèi)部審計(jì)部門(mén)和社會(huì)專業(yè)咨詢機(jī)構(gòu)共同審計(jì)；事后對(duì)資金的投入績(jī)效進(jìn)行考核，明確責(zé)任，實(shí)施獎(jiǎng)懲。

建立財(cái)政資金投入運(yùn)行的反饋制度，積極探索政府采購(gòu)范圍持續(xù)擴(kuò)大的方法，一則可以增強(qiáng)購(gòu)買(mǎi)的談判實(shí)力，有效降低價(jià)格；二則能夠讓更多的資金流動(dòng)于透明平臺(tái)之上，充分發(fā)揮市場(chǎng)以及社會(huì)力量對(duì)財(cái)政資金的使用過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。培養(yǎng)農(nóng)民的法律意識(shí)和自治能力，建立起包含新農(nóng)合參保人、新農(nóng)合基金管理組織、醫(yī)療單位在內(nèi)的三方共同制約機(jī)制，聯(lián)合監(jiān)管新農(nóng)合基金的收繳及支出情況，對(duì)基金使用過(guò)程中單位組織及個(gè)人的違規(guī)違法操作進(jìn)行嚴(yán)肅處理。