限制性輸血對神經(jīng)外科老年手術(shù)患者腦能量代謝、細(xì)胞因子及認(rèn)知功能的影響

陳雪飛，王秀芳，王銀華，魯懷偉

(天長市人民醫(yī)院，1.檢驗(yàn)科；2.重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 天長 239300；3.安徽省立醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 合肥 230001)

神經(jīng)外科手術(shù)患者多伴有不同程度的貧血，會(huì)對手術(shù)成功率以及患者后期恢復(fù)造成極大影響，同時(shí)引發(fā)不良反應(yīng)[1]。目前臨床上采用的輸血方式分為限制性和非限制性兩種。非限制性輸血可能引發(fā)感染、輸血不適等不良反應(yīng)，因此臨床上多采用限制性輸血[2]。我國醫(yī)用血量越來越緊張，合理和規(guī)范用血具有重大意義[3-4]。神經(jīng)外科患者術(shù)后發(fā)生腦病的幾率較高，其不僅會(huì)對患者的生命安全和生活質(zhì)量造成極大影響，還會(huì)阻礙患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的恢復(fù)，而目前臨床上對此未有較可靠的應(yīng)對措施，常以預(yù)防為主[5-6]。限制性輸血是一種對血液保護(hù)有較大作用的方法，但其對神經(jīng)外科老年手術(shù)患者的影響研究報(bào)道較少。本研究以103例神經(jīng)外科老年手術(shù)患者為研究對象，旨在探討限制性輸血對患者腦能量代謝、細(xì)胞因子及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年10月入住天長市人民醫(yī)院的103例神經(jīng)外科老年手術(shù)患者為研究對象，按照輸血方式不同分為觀察組(n=52)和對照組(n=51)。觀察組中，男性30例，女性22例；年齡60～76歲，平均(65.48±4.58)歲；體重41～72 kg，平均(58.24±6.25)kg；疾病類型：腦膜瘤9例，膠質(zhì)瘤10例，動(dòng)脈瘤15例，顱咽管瘤18例；合并高血糖12例，高血壓15例，糖尿病11例。對照組中，男性32例，女性19例；年齡60～76歲，平均(66.14±4.75)歲；體重41～72 kg，平均(58.47±5.64)kg；疾病類型：腦膜瘤13例，膠質(zhì)瘤11例，動(dòng)脈瘤12例，顱咽管瘤15例；合并高血糖11例，高血壓14例，糖尿病12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行開顱手術(shù)；(2)年齡>60歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(american society of anesthesiologists，ASA)I-III級[7]；(4)手術(shù)耐受度較高；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、肺等其他器官存在病變者；(2)呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)存在疾病者；(3)凝血功能障礙者；(4)存在糖尿病史者；(5)術(shù)前顱內(nèi)存在高壓癥狀者；(6)認(rèn)知功能存在障礙者。

1.2 方法

兩組患者均由同組醫(yī)護(hù)人員完成開顱手術(shù)，術(shù)中除輸血外均采用相同的藥物和輸液量，所有患者術(shù)前未使用藥物，進(jìn)入手術(shù)室后對心電圖、血壓及血氧飽和度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。(1)對照組予以開放式輸血。當(dāng)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<100 g/L時(shí)輸入白紅細(xì)胞，預(yù)估輸血量，復(fù)查血常規(guī)提示100 g/L≤Hb<120 g/L即停止輸血。(2)觀察組予以限制性輸血。靜脈麻醉后，將8 mL/kg琥珀酰明膠加入血液中進(jìn)行急性高容量血液稀釋(AHH)，隨后以30 mL/min速度輸入，采用輸血指征檢測儀計(jì)算總輸入量，總輸入量的計(jì)算公式為：EBV×[(H0-Hf)/Hf]。EBV指患者所有血容量，以65 mL/kg為基礎(chǔ)；H0為初期紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)，Hf為估計(jì)Hct，以35%進(jìn)行計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腦能量代謝指標(biāo)水平：在術(shù)前(T1)、術(shù)中(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)采集患者橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈血，利用Nova血生化分析儀對動(dòng)脈血乳酸(Laca)、頸靜脈球部血乳酸(Lacjv)、動(dòng)脈血糖(Glua)、頸靜脈球部血糖(Glujv)水平進(jìn)行測定，腦頸靜脈球與動(dòng)脈乳酸差值[D(jv-a)Lac]和腦葡萄糖攝取率(CERGlu)通過Fick公式計(jì)算求得[8]。(2)腦氧代謝指標(biāo)水平：在T1、T2、T3利用Nova血生化分析儀對頸靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)進(jìn)行測定，利用Fick公式計(jì)算腦動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、腦靜脈血氧含量(CjvO2)、腦氧耗量[C(jv-a)O2]以及腦氧攝取率(CERO2)。(3)細(xì)胞因子水平：包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)、S100B蛋白、MBP蛋白。測定方法為：分別在T1、T2、T3抽取患者5 mL靜脈血，利用高速離心機(jī)，以4 000 rpm的速度和5 min的時(shí)間進(jìn)行離心處理，離心后提取上層血漿，利用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)進(jìn)行測定。(4)認(rèn)知功能評分：采用MMSE[9]進(jìn)行評定，內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力，每項(xiàng)5分，最高分為30分， 21～24分表示認(rèn)知功能輕度障礙， 11～20 分表示認(rèn)知功能中度障礙，在0～10分表示認(rèn)知功能重度障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者腦能量代謝指標(biāo)比較

兩組患者T1時(shí)刻腦能量代謝指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時(shí)刻Laca、Lacjv、Glua、Glujv水平及D(jv-a)Lac均高于T1時(shí)刻(P<0.05)，且觀察組Laca、Lacjv、Glua、Glujv水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者腦能量代謝指標(biāo)比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較

兩組患者T1時(shí)刻腦氧代謝指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時(shí)刻，CjvO2水平高于T1時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者細(xì)胞因子水平比較

兩組患者T1時(shí)刻細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時(shí)刻BDNF、NCF水平高于T1時(shí)刻(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，S100B、MBP蛋白水平低于T1時(shí)刻(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者細(xì)胞因子水平比較

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者認(rèn)知功能比較

術(shù)前2 d，兩組患者認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d、5 d、1周，觀察組患者認(rèn)知功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者認(rèn)知功能比較分]

3 討論

限制性輸血是一種能節(jié)省血液資源、降低因輸血而導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率的方法，其通過調(diào)節(jié)適宜的輸血量保證患者在進(jìn)行手術(shù)過程中的生命安全[10]。臨床上在進(jìn)行限制性輸血之前，需要先將血液進(jìn)行相應(yīng)的稀釋，將晶體液或者膠體液加入其中，保持血容量處在正常標(biāo)準(zhǔn)，對心臟的排出量和指數(shù)起提高作用。Hb是為人體各個(gè)器官和組織輸送氧的工具，對血液進(jìn)行稀釋能降低Hb水平、血液粘度以及紅細(xì)胞的水平，提高血液的循環(huán)速度，達(dá)到增強(qiáng)血液循環(huán)功能和供氧能力[11]。當(dāng)患者Hb處于65～75 g/L或Hct處于0.21～0.24時(shí)表明需要進(jìn)行限制性輸血，患者因年齡、體質(zhì)以及進(jìn)行手術(shù)的差異會(huì)導(dǎo)致限制性輸血也有不同[12]。目前臨床上多在手術(shù)期老年重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者中探討限制性輸血對其腦氧代謝和腦能量代謝的影響，但在神經(jīng)外科老年手術(shù)患者的研究較少，且其安全性需要進(jìn)一步證實(shí)[13]。部分患者因腦內(nèi)存在疾病，其血腦屏障會(huì)受到一定的損傷，會(huì)導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧等癥狀；隨著年齡的增大，老年患者的部分器官功能也會(huì)降低，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)較明顯，導(dǎo)致機(jī)體對缺血氧的承受度降低[14]。

葡萄糖是維持腦能量代謝正常的主要能量來源，當(dāng)腦代謝率提升時(shí)，腦葡萄糖攝取量相應(yīng)會(huì)增多，大腦對葡萄糖以及氧的需求也會(huì)均增大，因此對腦葡萄量攝取量等能量代謝指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測可了解組織是否處于正常狀態(tài)。本研究中，T2、T3時(shí)刻，觀察組Laca、Lacjv、Glua、Glujv水平高于對照組(P<0.05)，與陳煒等[15]的研究結(jié)果相似。顱內(nèi)發(fā)生疾病患者的血腦屏障遭到破壞，血壓產(chǎn)生變化會(huì)較大幾率促使局部腦水腫，對腦組織氧分壓、氧供、SjvO2等指標(biāo)造成影響，因此，保持患者血流動(dòng)力學(xué)處于正常水平對患者在進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)中降低腦水腫的程度具有重要意義。此外，Hb降低、顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致腦灌注壓降低和氧的供給量減少，為滿足組織的需求，機(jī)體自身產(chǎn)生代償，CERO2降低，因此腦氧代謝仍保持正常，與胡水英等[16]的研究結(jié)果類似。T2、T3時(shí)刻，觀察組BDNF、NGF水平高于對照組(P<0.05)，S100B、MBP水平低于對照組(P<0.05)，與史宏軼[17]也得到了類似的結(jié)果，說明限制性輸血可改善細(xì)胞因子水平。術(shù)后2 d、5 d、1周，觀察組患者認(rèn)知功能評分均高于對照組(P<0.05)，表明限制性輸血能促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)。

綜上所述，對于神經(jīng)外科老年手術(shù)患者進(jìn)行限制性輸血，能保持患者循環(huán)穩(wěn)定，平衡腦氧代謝水平，改善神經(jīng)細(xì)胞因子水平，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。