腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)患者炎癥反應(yīng)、免疫功能及并發(fā)癥的影響

蔡楚東，周俊懌，柯斌杰

(1.汕頭市中心醫(yī)院普外二科，廣東 汕頭 515031；2.南澳縣人民醫(yī)院普外科，廣東 汕頭 515900)

直腸癌屬于全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性消化道腫瘤，隨著社會(huì)發(fā)展、人們生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危及生命安全[1-2]?，F(xiàn)階段直腸癌根治術(shù)是臨床治療直腸癌的主要手段，如傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，其中傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)清灶徹底，且術(shù)式簡(jiǎn)易方便，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，易引發(fā)術(shù)后炎癥反應(yīng)和免疫機(jī)制損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。近年來(lái)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[4]，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)。然而，關(guān)于其減輕炎癥、調(diào)節(jié)免疫及胃腸道功能的影響尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究擬分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)患者炎癥反應(yīng)、免疫功能及并發(fā)癥的影響，旨在為臨床深入開(kāi)展并推廣腹腔鏡直腸癌根治術(shù)提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月1日至2019年12月30日在汕頭市中心醫(yī)院實(shí)施直腸癌根治術(shù)的110例患者臨床資料。55例采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù) (腹腔鏡組)，55例接受開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)(開(kāi)腹組)。開(kāi)腹組中，男性33例，女性22例；年齡39～73歲，平均(45.62±7.20)歲；腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor lymph node metastasis，TNM)分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期11例；腫瘤直徑1.6～7.2 cm，平均腫瘤直徑(4.15±1.20)cm；病理分化程度：低中分化46例，高分化9例。腹腔鏡組中，男性35例，女性20例；年齡43～76歲，平均(45.83±9.15)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12例；腫瘤直徑1.6～7.2 cm，平均腫瘤直徑(4.15±1.20)cm；病理分化程度：低中分化48例，高分化7例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤臨床分期、腫瘤直徑及腫瘤分化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)電子腸鏡及病理檢查確診為直腸癌，并符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合試驗(yàn)手術(shù)治療指征[5]：(1)全身狀態(tài)及臟器功能能夠耐受手術(shù)；(2)腫瘤局限于腸壁，能夠整塊切除，且區(qū)域淋巴結(jié)可徹底清掃；(3)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可徹底切除；(4)臨床資料完整；(5)全部患者于術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)影響機(jī)體炎癥及免疫功能的相關(guān)治療手段；(6)術(shù)前無(wú)放療、化療或內(nèi)分泌治療；(7)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及侵犯周?chē)鞴伲?2)存在嚴(yán)重腸粘連；(3)合并其他惡性疾?。?4)自身免疫疾??；(5)依從性較低者；(6)凝血功能異?；蚣毙阅c梗阻。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均予以常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格遵循腫瘤根治的原則實(shí)施，行氣管插管全麻。開(kāi)腹組實(shí)施開(kāi)腹術(shù)：取截石位，于腹部正中繞臍位置做切口，逐層開(kāi)腹，對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)探查，觀察腫瘤情況，將直腸游離出，切除病變腸段，端端吻合或端側(cè)吻合。沖洗腹盆腔手術(shù)區(qū)，將引流管放置后逐層關(guān)腹。腹腔鏡組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：取截石位，在患者臍下緣1 cm位置做手術(shù)切口，之后插入Trocar管作觀察孔，建人工氣腹(壓力13 mmHg)，在兩髂前上棘連線(xiàn)和右鎖骨中線(xiàn)交叉位置插入Trocar管作主操作孔，在兩鎖骨中線(xiàn)和肚臍水平位置插入Trocar 管作輔助操作孔。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，探查腫瘤情況，對(duì)患者腸段及腸系膜下血管進(jìn)行游離，徹底清除周?chē)馨徒Y(jié)，實(shí)施端端吻合或端側(cè)吻合，沖洗腹盆腔手術(shù)區(qū)，將引流管放置后逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間等手術(shù)情況；(2)兩組患者手術(shù)前后腫瘤壞死因子-α( tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)的水平；(3)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后腹痛腹脹、腸梗阻、吻合口瘺、感染等并發(fā)癥。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

采集患者術(shù)前、術(shù)后靜脈血6 mL，以3 000 rpm轉(zhuǎn)速離心，收集上清液，通過(guò)酶標(biāo)儀(賽默飛世爾科技有限公司，型號(hào)Varioskan LUX)參照酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)自上海谷研生物科技有限公司，貨號(hào)48T/96T)檢測(cè)TNF-α、IL-6的水平；免疫比濁法(試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所有限公司，貨號(hào)E023-1-1)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；通過(guò)流式細(xì)胞儀(儀器購(gòu)自賽雷納醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)Celula)檢測(cè)血清中T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，其術(shù)中出血量、住院天數(shù)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間也較開(kāi)腹組顯著縮短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況的比較

2.2 兩組炎癥因子的比較

術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6、CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.241、0.075、0.158，P>0.05)；術(shù)后，兩組TNF-α、IL-6、CRP水平均高于術(shù)前(t開(kāi)腹組=12.777、16.959、12.561，P<0.05；t腹腔鏡組=7.673、9.661、4.876，P<0.05)，且腹腔鏡組TNF-α、IL-6、CRP水平低于開(kāi)腹組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥因子的比較

2.3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群的比較

術(shù)前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.267、0.613、0.105，P>0.05)；術(shù)后，兩組CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，CD8+高于術(shù)前(t開(kāi)腹組=4.336、4.127、5.527，P<0.05；t腹腔鏡組=2.036、2.344、2.763，P<0.05)；且腹腔鏡組CD4+、CD4+/CD8+高于開(kāi)腹組，CD8+低于開(kāi)腹組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群的比較

2.4 兩組并發(fā)癥的比較

術(shù)后，腹腔鏡組吻合口瘺2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.64%；開(kāi)腹組術(shù)后腹痛腹脹3例、腸梗阻3例、吻合口瘺5例、感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

直腸癌在臨床腫瘤科較為常見(jiàn)，發(fā)病率及致死率均較高，且早期癥狀易被忽略，若耽誤其最佳治療時(shí)間，隨著腫瘤的發(fā)生發(fā)展，患者可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血等癥狀，晚期可累及全身，嚴(yán)重威脅生命健康[6]。傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后引起的炎癥反應(yīng)及免疫損傷均可影響預(yù)后[7-8]。隨著微創(chuàng)術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的微創(chuàng)性、療效已被證實(shí)，并于臨床廣泛應(yīng)用[9]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能否較開(kāi)腹手術(shù)減輕炎癥反應(yīng)、減少對(duì)機(jī)體免疫損傷及胃腸道功能的影響，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，改善預(yù)后，仍待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P<0.05)，術(shù)中出血量、住院天數(shù)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間較開(kāi)腹組縮短(P<0.05)，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹術(shù)，但其對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷影響較小，更利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)較快。并且其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)可能與醫(yī)師手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)的了解程度有關(guān)，隨著醫(yī)師操作技術(shù)的不斷純熟、醫(yī)療器械的改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間有望于進(jìn)一步縮短至接近或短于開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間。此外，腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間較開(kāi)腹術(shù)短，分析原因可能是腹腔鏡手術(shù)切口小，出血量少，進(jìn)而減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)。這與蘇德望等[10]報(bào)道結(jié)果較為一致。

外科手術(shù)一般會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，誘發(fā)機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，且隨著炎性應(yīng)激反應(yīng)的加劇，體內(nèi)相關(guān)炎性因子TNF-α、IL-6、CRP水平也隨之升高，會(huì)進(jìn)一步增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)極為不利[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組TNF-α、IL-6、CRP水平均高于術(shù)前(P<0.05)，且腹腔鏡組TNF-α、IL-6、CRP水平低于開(kāi)腹組(P<0.05)，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，這可能是由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，引起炎性應(yīng)激反應(yīng)不如開(kāi)腹手術(shù)劇烈，與Liu等[12]報(bào)道較為一致。

免疫抑制常引發(fā)外科感染，其機(jī)制主要為免疫抑制后，機(jī)體難以清除切口處外源致病菌，以及難以抑制因腸粘膜屏障功能異常造成的腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移等[13-14]。細(xì)胞免疫在機(jī)體中發(fā)揮抗腫瘤、抗感染的作用，其中T淋巴細(xì)胞亞群是反應(yīng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，主要分為CD4+T細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞[15]。術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加、腫瘤惡化主要在于機(jī)體手術(shù)創(chuàng)傷后出現(xiàn)不同程度的免疫抑制現(xiàn)象，表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞降低、CD8+T細(xì)胞增加及CD4+/CD8+細(xì)胞比例失調(diào)，與創(chuàng)傷程度及預(yù)后密切相關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前(P<0.05)，CD8+高于術(shù)前，且腹腔鏡組CD4+、CD4+/CD8+高于開(kāi)腹組，CD8+低于開(kāi)腹組(P<0.05)，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌患者的免疫抑制作用較小，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。分析原因可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)影響小有關(guān)，與趙曉智等[17]研究報(bào)道一致。

直腸癌術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性腸麻痹會(huì)引發(fā)類(lèi)似急性腸梗阻的病理反應(yīng)，使消化道的分泌物于胃腸腔內(nèi)大量堆積，進(jìn)一步刺激胃腸黏膜，造成胃腸腔內(nèi)壓升高，吻合口張力升高，影響胃腸道功能的恢復(fù)，甚至可能提高吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。同時(shí)由于根治術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激，激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子而損傷腸屏障功能，加之削弱患者的免疫功能，進(jìn)一步增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹組(P<0.05)，提示腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于：(1)腹腔鏡手術(shù)可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，有效保護(hù)盆腔周?chē)窠?jīng)，減輕對(duì)盆腔臟器的干擾，避免對(duì)腸管機(jī)械牽拉，進(jìn)而降低術(shù)后腸梗阻、腹痛的發(fā)生；(2)腹腔鏡下視野更加清晰，有助于醫(yī)師識(shí)別異常血管，手術(shù)創(chuàng)傷小，減輕炎癥應(yīng)激及免疫抑制，降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)，與王征新[20]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能影響較小，具有微創(chuàng)、促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)及降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。然而本研究仍存一定不足之處，如受試者數(shù)量較少，后續(xù)試驗(yàn)研究可進(jìn)一步增加受試樣本量，明確腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)患者機(jī)體的影響。