腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性大肝癌的近期療效

馬翔

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 蚌埠 233000)

原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年男性，發(fā)病率和死亡率均較高。據(jù)報(bào)道[1]，肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第5位，死亡率居第2位，造成了沉重的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)。以手術(shù)切除為主的綜合治療是目前臨床救治的主要手段，包括常規(guī)開(kāi)腹切除術(shù)和腹腔鏡肝切除(laparoscopic hepatectomy，LH)。目前，普遍認(rèn)為L(zhǎng)H已成為直徑≤5 cm原發(fā)性肝癌的首選，手術(shù)更加微創(chuàng)，切口更美觀，明顯減輕患者身心痛苦，相關(guān)報(bào)道[2-3]也較多。但對(duì)于原發(fā)性大肝癌，LH是否適合開(kāi)展和推廣應(yīng)用尚無(wú)權(quán)威定論。隨著LH技術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累和適應(yīng)癥逐步擴(kuò)大，LH逐漸用于治療原發(fā)性大肝癌，其臨床價(jià)值日益受到重視，但其手術(shù)效果和安全性與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比，是否具備顯著優(yōu)勢(shì)尚未明確，需大量研究論證探討[4]。本研究回顧性分析LH對(duì)84例原發(fā)性大肝癌的手術(shù)資料進(jìn)行分析，重點(diǎn)探討LH的近期療效及其對(duì)血清腫瘤標(biāo)志物的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12 月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科接受肝切除術(shù)治療的84例原發(fā)性大肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]中“原發(fā)性大肝癌”的診療標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；(2) 肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)；(3) 術(shù)前經(jīng)科室專(zhuān)家風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前情況良好，能耐受全麻和肝切除手術(shù)；(4) 術(shù)前詳細(xì)溝通，告知可供術(shù)式選擇及不同術(shù)式的潛在風(fēng)險(xiǎn)及收益，手術(shù)均在患者及家屬知情同意下進(jìn)行，具體術(shù)式選擇以患者意愿為準(zhǔn)；(5) 相關(guān)資料保留完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、肝癌破裂、需要聯(lián)合其他臟器切除；(2) 存在其他惡性腫瘤疾病。依據(jù)患者術(shù)式意愿分為L(zhǎng)H組(n=43)和開(kāi)腹組(n=41)。兩組原發(fā)性大肝癌患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法

手術(shù)均在氣管插管吸入和靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前30 min預(yù)防性使用第二代頭孢抗生素，手術(shù)均由科室肝切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。(1) LH組：臍上穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓維持12～14 mmHg，臍下穿刺孔作為觀察孔。根據(jù)術(shù)前檢查的腫瘤位置及大小，在上腹作3～4個(gè)操作孔。確定Trocar位置后進(jìn)行腔鏡探查，觀察肝臟形態(tài)、肝硬化程度和腫瘤位置、大小、邊界等情況，觀察腹盆腔有無(wú)腫瘤侵犯和種植，若發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂、侵犯臨近臟器或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。嚴(yán)格按照無(wú)瘤原則，明確腫瘤切除范圍和肝靜脈走向，并在肝表面用電凝鉤進(jìn)行標(biāo)記。超聲刀沿著標(biāo)記線逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，完整切除腫瘤，確保足夠切緣，雙極電凝止血。用無(wú)菌蒸餾水反復(fù)沖洗肝斷面，觀察有無(wú)滲血和膽汁滲漏，若出現(xiàn)活動(dòng)性出血或膽汁滲漏，用4-0或5-0無(wú)損傷Prolene線縫扎即可，并再次確認(rèn)。延長(zhǎng)臍下孔切口，將標(biāo)本置入標(biāo)本帶并取出，常規(guī)放置引流管。(2) 開(kāi)腹組：進(jìn)行常規(guī)開(kāi)腹肝切除術(shù)，于肋緣下行反“L”形切口，全方位腹腔拉鉤充分暴露術(shù)野，仔細(xì)探查腹腔內(nèi)情況，觀察腹腔內(nèi)有無(wú)血性積液、肝硬化程度、腫瘤位置、腫瘤大小及有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腫瘤破裂和其他臟器受累等情況，并明確腫瘤切除范圍并標(biāo)記。術(shù)中游離肝周韌帶，預(yù)置肝門(mén)阻斷帶，超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)前分離結(jié)扎病變肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和相關(guān)的肝膽管，對(duì)肝斷面的處理同LH組，留置引流管。兩組術(shù)后均給予抗感染、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持和鎮(zhèn)痛等常規(guī)對(duì)癥處理，術(shù)后2～3 d拔除尿管，腹腔引流管拔除時(shí)機(jī)根據(jù)引流量和性狀決定。術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)門(mén)診至少?gòu)?fù)查1次，院后3個(gè)月后可每半年復(fù)查1～2次。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組手術(shù)近期療效依據(jù)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)，手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、R0切緣以及切緣；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥采用常用的Clavien分級(jí)系統(tǒng)[6]，肝切除術(shù)后Clavien I～I(xiàn)I級(jí)并發(fā)癥如難治性腹水、肺部或其他部位感染，Clavien≥III級(jí)的并發(fā)癥為嚴(yán)重并發(fā)癥，如反應(yīng)性胸腔積液、肝斷面包裹性積液、膽汁漏、呼吸衰竭、單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙甚至死亡?？偛l(fā)癥率=發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)前和術(shù)后30 d均檢測(cè)血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、癌坯抗原(carcino embryonic antigen，CEA)、糖類(lèi)抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)水平，晨起空腹采血并收集血清樣本，-20 ℃冷存，由檢驗(yàn)科人員采用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(羅氏Cobas E411型)檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組原發(fā)性大肝癌患者基線資料比較

LH組和開(kāi)腹組原發(fā)性大肝癌患者性別、年齡、腫瘤直徑、乙肝表面抗原(+/-)、腫瘤部位以及有無(wú)肝硬化方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組原發(fā)性大肝癌術(shù)前基線資料比較

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

LH組和開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、R0切緣和切緣比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LH組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

LH組術(shù)后總并發(fā)癥率低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 兩組血清AFP、CEA、CA199水平比較

LH組和開(kāi)腹組術(shù)后30 d復(fù)查時(shí)血清AFP、CEA、CA199水平均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)；兩組術(shù)后30 d血清AFP、CEA、CA199水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清AFP、CEA、CA199水平比較

3 討論

我國(guó)是肝癌高發(fā)地區(qū)，肝癌患者人數(shù)占世界肝癌人數(shù)的50%以上[7]。LH是直徑≤5 cm肝癌患者的首選術(shù)式，且不受腫瘤部位的影響，使外科治療更加微創(chuàng)和精細(xì)化。但肝癌起病隱匿，早期多無(wú)明顯或特異性癥狀，使得臨床確診收治的原發(fā)性大肝癌患者占大多數(shù)，且常伴有慢性乙型肝炎和肝炎后肝硬化，引起肝功能不同程度受損，易引起門(mén)靜脈高壓和凝血功能異常[8]，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的耐受程度下降，手術(shù)操作難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。隨著LH技術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，原發(fā)性肝癌伴肝硬化接受LH也能取得良好手術(shù)效果，術(shù)中注重保護(hù)腹壁側(cè)支循環(huán)和淋巴管道，術(shù)后腹水和感染發(fā)生率降低，安全性明顯提高。近些年，LH開(kāi)始逐漸用于原發(fā)性大肝癌患者，但其臨床應(yīng)用仍存在一定疑慮和挑戰(zhàn)，可供采納參考的循證偏少，其臨床價(jià)值需進(jìn)一步論證和總結(jié)。

本研究收集的肝癌患者腫瘤直徑5～10 cm，與目前LH技術(shù)水平和腫瘤學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，直徑>10 cm腫瘤多存在明顯的占位效應(yīng)，侵犯周?chē)M織，手術(shù)操作安全風(fēng)險(xiǎn)高，且難以達(dá)到R0切緣，是LH治療的嚴(yán)格禁忌證，故予以排除。本研究顯示，LH組和開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率和R0切緣方面接近，但術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組，表明LH和開(kāi)腹切除術(shù)均能達(dá)到滿(mǎn)意的腫瘤切除效果，但LH在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，這與先前的報(bào)道[9-10]相符，原因與二者手術(shù)創(chuàng)傷程度有關(guān)，開(kāi)腹術(shù)需行20～25 cm的反“L”型切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛明顯，早期下床活動(dòng)困難，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。本研究顯示，LH組術(shù)后總并發(fā)癥率為18.60%，低于開(kāi)腹組的36.59%，表明LH在減少手術(shù)并發(fā)癥方面占優(yōu)勢(shì)，有利促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和縮短住院時(shí)間。本研究由于納入病例偏少和觀察年限較短，未能觀察二者的預(yù)后生存差異，存在著一定的不足之處。LH和開(kāi)腹術(shù)對(duì)直徑≤5 cm原發(fā)性肝癌患者的1年、3年和5年的總生存(overall survival，OS)和無(wú)復(fù)發(fā)生存期(progression-free survival，PFS)無(wú)明顯影響，二者遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)，但二者術(shù)式對(duì)原發(fā)性大肝癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后有無(wú)顯著影響尚不明確。有報(bào)道[11]指出，LH治療直徑5～10 cm原發(fā)性肝癌患者的3年OS、PFS分別為80.00%、66.67%，與開(kāi)腹術(shù)79.31%、65.52%接近，提示二者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果相當(dāng)，但該報(bào)道例數(shù)偏少，且為單中心回顧性分析，還需后續(xù)多中心大樣本研究進(jìn)行探究。血清AFP、CEA、CA199是肝癌常用的腫瘤標(biāo)志物，敏感性高，在肝癌疾病診斷、病情變化和手術(shù)療效評(píng)估方面具有重要監(jiān)測(cè)價(jià)值[12]。李少華等[13]指出，大肝癌患者接受射頻消融術(shù)(radio frequency ablation，RFA)聯(lián)合經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)后血清AFP、CA199水平顯著下降。本研究也顯示，兩組術(shù)后30 d血清AFP、CEA、CA199水平均較術(shù)前明顯下降，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LH和開(kāi)腹術(shù)的手術(shù)近期療效均較好，均能有效穩(wěn)定病情和改善預(yù)后。

LH治療原發(fā)性大肝癌需注意以下幾點(diǎn)：(1) 控制出血。術(shù)中腔鏡超聲仔細(xì)探查，明確腫瘤毗鄰肝內(nèi)血管和膽道的走行及解剖關(guān)系，避免離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中，因操作不當(dāng)對(duì)主要管道結(jié)構(gòu)造成誤傷。術(shù)者利用腹腔鏡的放大功能，根據(jù)腫瘤所在肝段，充分游離肝臟和解剖肝門(mén)，使預(yù)切除肝段充分顯露，確保視野良好，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血點(diǎn)。同時(shí)選擇合適的肝血流阻斷方法，解剖型肝切除術(shù)者選擇區(qū)域性入肝血流阻斷，非解剖性切除術(shù)者選擇Pringle手法間歇性阻斷。離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)無(wú)需阻斷肝靜脈，以免血液回流不暢，間接加重肝斷面出血和影響術(shù)后肝功能恢復(fù)[14]。(2) R0切緣。無(wú)瘤原則是外科治療肝癌的關(guān)鍵，為確保R0切緣，需借助影像學(xué)仔細(xì)檢查，觀察腫瘤部位和周?chē)艿澜Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，術(shù)中在預(yù)留肝臟體積足夠的前提下，選擇大范圍解剖性肝切除術(shù)，熟練操作，精細(xì)解剖，確保切緣陰性[15]。此外，操作者的經(jīng)驗(yàn)水平是影響LH近期療效的重要因素，相對(duì)開(kāi)腹術(shù)而言，LH術(shù)操作更加精細(xì)，對(duì)解剖和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估處理要求更高，因此不斷提供LH操作水平，術(shù)中控制出血和確保R0切緣，是LH手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

本研究不足之處在于樣本量偏少，未能隨訪比較不同術(shù)式對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，再加上本研究系回顧性分析，難免存在一定的偏倚，后續(xù)研究需予以完善?？傮w而言，LH和開(kāi)腹術(shù)治療原發(fā)性大肝癌的手術(shù)效果相當(dāng)，術(shù)后血清AFP、CEA、CA199水平均顯著下降，但前者更加微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間段，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)切口也更加美觀，近期療效占有明顯優(yōu)勢(shì)。隨著LH技術(shù)進(jìn)步和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，LH治療原發(fā)性大肝癌的有效性、實(shí)用性和安全性均會(huì)進(jìn)一步完善，使其成為臨床治療的首選術(shù)式方案。