氣管鏡下消融術(shù)結(jié)合圖像引導(dǎo)放療對(duì)阻塞性NSCLC的療效及相關(guān)因子的影響

趙新，韓魯軍，張淼，張燕，許會(huì)軍，陳曉芳，馬驂

(石家莊市人民醫(yī)院，1.腫瘤科；2.放療科，河北 石家莊 050000 )

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是常見的肺癌類型，因手術(shù)療效不理想，現(xiàn)階段以全身放化療為主，與之結(jié)合多種手段的綜合治療雖取得一定進(jìn)展，但多數(shù)患者仍存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可進(jìn)展至晚期NSCLC[1-2]。晚期NSCLC患者長期表現(xiàn)為胸悶、氣短或咯血，可導(dǎo)致阻塞性支氣管病變，引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者生命安全及生活質(zhì)量[3-4]。圖像引導(dǎo)放射治療是一種將放療機(jī)與影像設(shè)備相結(jié)合的治療手段，具有射線施照的精確性高、增強(qiáng)消殺腫瘤細(xì)胞及保護(hù)肺臟組織等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)阻塞性NSCLC患者，其支氣管含多數(shù)乏氧細(xì)胞，對(duì)圖像放療的射線敏感性低，進(jìn)而削弱其治療效果[5-6]。近年研究[7-9]發(fā)現(xiàn)，氣管鏡下腫瘤消融術(shù)可有效改善NSCLC患者呼吸困難、咳嗽等支氣管阻塞癥狀，增加支氣管富氧細(xì)胞數(shù)量。本研究將氣管鏡下消融術(shù)與圖像引導(dǎo)放射治療相結(jié)合用于支氣管阻塞性NSCLC治療實(shí)踐中，旨在探究該治療方案對(duì)患者腫瘤控制、癥狀改善、殘瘤復(fù)發(fā)因子、不良反應(yīng)發(fā)生及依從性的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年4月石家莊市人民醫(yī)院收治的79例支氣管阻塞性NSCLC患者為研究對(duì)象，按照治療方式不同分為對(duì)照組(n=37)和觀察組(n=42)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過病理證實(shí)為NSCLC所致支氣管阻塞[3]；(2)在本研究治療前1個(gè)月內(nèi)未接受過相關(guān)抗腫瘤治療；(3)符合本研究治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙者；(2)存在嚴(yán)重心肝腎等臟器病變者；(3)臨床資料不全者；(4)對(duì)本研究治療手段禁忌或過敏者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組予以圖像引導(dǎo)放射治療：患者取仰臥位，通過胸部CT增強(qiáng)定位，掃描后數(shù)據(jù)將三維病灶和鄰近組織圖像進(jìn)行重建，對(duì)靶區(qū)進(jìn)行勾畫，病灶邊緣外擴(kuò)約0.8 cm作臨床靶區(qū)，后實(shí)施圖像引導(dǎo)放射治療，2 Gy/次，5次/周，共5～7周。觀察組先行氣管消融術(shù)，再行圖像引導(dǎo)放射治療(步驟同對(duì)照組)。氣管消融術(shù)操作如下：將熱消融氬氣刀探針(德國ERBE 公司，APC-300型)或冷凍探頭(北京庫蘭有限公司，K320)插入電子氣管鏡活檢孔，再延伸至氣管鏡(日本Olympus 公司，BF260)插入端。距病灶0.5 cm內(nèi)予以熱消融，進(jìn)行氬離子凝固術(shù)(argon ion coagulation，APC)燒灼(輸出功率：30～50 W，氬氣流量：0.8～1.6 L/min，持續(xù)2～5 s)。冷凍探頭由踩動(dòng)腳踏板配合開始，距支氣管鏡末端4 mm位置探針，冰球于探針末端15 mm范圍內(nèi)出現(xiàn)，用于冷凍該區(qū)域，在冷凍狀態(tài)下，取出探頭及其黏附腫瘤組織。治療后，觀察患者支氣管阻塞情況，若支氣管阻塞>30% ，再次行氣管鏡下腫瘤消融術(shù)。反之進(jìn)行下一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腫瘤客觀緩解率：治療6個(gè)月后，依據(jù)RECISTI.1標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行評(píng)估。完全緩解(complete remission，CR)：病灶完全消失；部分緩解(partial remission，PR)：病灶直徑減少>30%)；穩(wěn)定(stabilization，SD)：病灶直徑減少<30%或增加<20%；腫瘤進(jìn)展(progressive disease，PD)：病灶直徑減少>20%，或出現(xiàn)新病灶。客觀緩解率(objective response rate，ORR)=CR+PR。(2)癥狀改善情況：包括咳嗽、氣短、呼吸困難。(3)殘瘤復(fù)發(fā)因子：通過酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購于貝克曼庫爾特公司)測定基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。(4)不良反應(yīng)：包括治療期間出現(xiàn)的氣胸、體溫異常、腸胃不適等。(5)對(duì)治療的依從性：包括治療的滿意度及治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤客觀緩解率比較

觀察組患者腫瘤客觀緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腫瘤客觀緩解率比較[n(%)]

2.2 兩組患者支氣管癥狀改善情況比較

治療后，觀察組患者咳嗽、氣短、呼吸困難發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者支氣管癥狀改善情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者殘瘤復(fù)發(fā)因子水平比較

治療前，兩組患者M(jìn)MP-9、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者M(jìn)MP-9、VEGF水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者殘瘤復(fù)發(fā)因子水平的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者氣胸、體溫異常、腸胃不適發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率和對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組患者對(duì)治療的依從性比較

觀察組滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，而治療費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組對(duì)治療的依從性比較

3 討論

近年來，NSCLC發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其并發(fā)癥支氣管阻塞問題也日益凸顯，若不能及時(shí)予以合適的臨床干預(yù)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、肺感染、窒息等危險(xiǎn)并發(fā)癥[11-12]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，圖像引導(dǎo)放射治療將放療機(jī)與影像設(shè)備進(jìn)行結(jié)合，在分次治療擺位時(shí)及治療中對(duì)圖像和信號(hào)進(jìn)行采集，進(jìn)而引導(dǎo)當(dāng)次治療及后續(xù)治療，可較好的對(duì)放療時(shí)腫瘤及正常組織運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的誤差予以監(jiān)測矯正，有效提高了射線照射準(zhǔn)確性[5-6]。氣管鏡下消融術(shù)主要手段包括高頻電刀、氬等離體凝固、二氧化碳冷凍等，根據(jù)患者病情選擇合適的治療手段，在支氣管阻塞氣道腫瘤上取得了較好的療效[13-14]。趙新等[7]研究報(bào)道，氣管鏡下二氧化碳冷凍消融術(shù)可使NSCLC所致阻塞性肺不張患者腫瘤快速消除，且可有效復(fù)張阻塞性肺不張癥狀。因此，本研究推測，若氣管鏡下消融術(shù)與放療同步進(jìn)行治療支氣管阻塞性NSCLC，在通暢患者支氣管治療效果下，可能會(huì)增加支氣管中富氧細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而提高腫瘤細(xì)胞對(duì)射線敏感性，使殘瘤細(xì)胞最大程度被殺滅，對(duì)腫瘤客觀緩解率提高可能起到促進(jìn)作用，而現(xiàn)階段關(guān)于此類研究尚未見報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腫瘤客觀緩解率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示在圖像放射治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合氣管鏡下消融術(shù)治療支氣管阻塞性NSCLC，可有效控制患者腫瘤的發(fā)生發(fā)展，對(duì)其預(yù)后改善極為有利。同時(shí)，治療后觀察組咳嗽、氣短、呼吸困難發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示該治療方案控制效果的提高與其改善支氣管阻塞癥狀有關(guān)，氣道的通常增加了患者支氣管中的富氧細(xì)胞，提高了癌細(xì)胞對(duì)圖像放射治療射線的敏感性，能更好消殺殘存腫瘤細(xì)胞，從而使療效增強(qiáng)。

MMP-9作為基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員，能對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)中蛋白成分及膠原纖維產(chǎn)生降解作用，致使腫瘤細(xì)胞侵襲組織學(xué)屏障遭到破壞，且其在低氧環(huán)境中，作為腫瘤血管形成的必要條件，促進(jìn)腫瘤血管新生，在殘存腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)中起著關(guān)鍵作用。此外，MMP-9可剪切胞外基質(zhì)中VEGF，使之得以釋放入血，進(jìn)一步提高腫瘤細(xì)胞對(duì)VEGF的利用率，進(jìn)一步促進(jìn)殘存腫瘤血管細(xì)胞的新生及延伸[15]。為進(jìn)一步證實(shí)氣管鏡下消融術(shù)結(jié)合圖像引導(dǎo)放射治療對(duì)患者殘存腫瘤細(xì)胞的殺滅效果，本研究對(duì)比分析了兩組患者殘瘤復(fù)發(fā)因子MMP-9、VEGF水平在治療前后的變化情況，結(jié)果顯示，治療后兩組患者M(jìn)MP-9、VEGF水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，提示在圖像放射治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合氣管鏡下消融術(shù)治療支氣管阻塞性NSCLC，可有效降低患者血清中殘瘤復(fù)發(fā)因子水平，對(duì)后期殘存腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的抑制有積極作用。分析原因可能是氣管鏡下消融術(shù)改善了患者的支氣管阻塞癥狀，消除了低氧環(huán)境對(duì)圖像放射治療的干擾效果，進(jìn)而殺滅殘存腫瘤細(xì)胞更徹底，降低了殘瘤復(fù)發(fā)因子水平。此外，兩組患者治療的不良反應(yīng)發(fā)生率及治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，提示該聯(lián)合治療方案安全可行，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者對(duì)治療的依從性。

綜上所述，在支氣管阻塞性NSCLC患者中氣管鏡下消融術(shù)結(jié)合圖像引導(dǎo)放射治療，可有效提高患者腫瘤客觀緩解率，改善其支氣管阻塞癥狀，降低殘瘤復(fù)發(fā)因子水平，且不增加患者治療費(fèi)用及不良反應(yīng)，患者依從性好，具有臨床推廣意義。本研究仍存在一定不足，如納入樣本量少，觀察指標(biāo)有限，后續(xù)試驗(yàn)研究可進(jìn)一步擴(kuò)大患者數(shù)量，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行生存分析，以進(jìn)一步證實(shí)該聯(lián)合方案對(duì)患者治療效果。