超聲引導(dǎo)下羅哌卡因雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯對(duì)老年膽囊切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果研究

郭穎，許軍，朱宏，尹蘇芹

(邳州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 邳州 221300)

膽囊疾病是臨床多發(fā)疾病，包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎和膽囊腫瘤等，其中老年人是高發(fā)人群。膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的有效手段，近些年隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，體現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)、耗時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少和切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合體質(zhì)狀況相對(duì)較差的老年患者。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大多數(shù)膽囊切除術(shù)患者術(shù)后仍存在明顯疼痛，疼痛刺激易引起患者躁動(dòng)、煩躁，常需使用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)緩解疼痛。老年患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的耐受性相對(duì)較差，若手術(shù)鎮(zhèn)痛管理不佳，PCIA鎮(zhèn)痛類藥物使用量增多，易導(dǎo)致惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是近些年興起的區(qū)域麻醉技術(shù)，其中以局麻藥羅哌卡因應(yīng)用最為廣泛，通過(guò)阻滯腹壁感覺(jué)神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[1]。目前TAP阻滯已成為多模式鎮(zhèn)痛和快速康復(fù)外科理念的重要組成部分和研究熱點(diǎn)[2-3]，但在老年膽囊切除術(shù)的應(yīng)用報(bào)道偏少，臨床應(yīng)用也存在一定差異。據(jù)此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下羅哌卡因雙側(cè)肋緣下TAP阻滯對(duì)老年膽囊切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018年12月至2020年1月在邳州市人民醫(yī)院行擇期膽囊切除手術(shù)的96例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診膽囊結(jié)石或息肉，且符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證；(2)年齡≥60歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～28 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，具備基本溝通理解能力，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹部穿刺部位破損或感染；(2)合并心肝腎等器質(zhì)性病變、慢性疼痛疾病、凝血功能紊亂或嚴(yán)重內(nèi)科疾病等；(3)局麻藥物過(guò)敏史、長(zhǎng)期服用精神類藥物或使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、酗酒或吸毒史；(4)經(jīng)過(guò)必要溝通宣教，無(wú)法正確使用視覺(jué)模擬疼痛(visual analogue scale，VAS)評(píng)分工具者。若患者中途退出則予以剔除。采用區(qū)組隨機(jī)化方法將符合研究條件的96例患者分為生理鹽水組、羅哌卡因A組和羅哌卡因B組，每組各32例。收集整理患者相關(guān)資料，組間患者相關(guān)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)和TAP阻滯 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)和血壓(blood pressure，BP)和腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)等。均采用喉罩插管全麻，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg行快速麻醉誘導(dǎo)，約5 min后置入喉罩，機(jī)械輔助通氣：潮氣量(tidal volume，Vt) 6～8 mg/kg，吸呼比為1∶2，RR 10～12次/min，呼氣末二氧化碳(fractional con-centration of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)35～45 mmHg。待患者機(jī)械通氣且生命體征平穩(wěn)后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯操作，超聲儀為華生四葉草便攜式超聲儀，探頭頻率4～12 Hz，獲取腹直肌和腹橫肌的清晰顯影，利用短軸平面內(nèi)技術(shù)，將肋緣下腹直肌外側(cè)緣作為穿刺點(diǎn)，使用22 G穿刺針由探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下緩慢熟練進(jìn)針，直至針尖達(dá)到腹直肌和腹橫肌之間的腹橫肌平面?；爻闊o(wú)血無(wú)氣后，生理鹽水組、羅哌卡因A組、羅哌卡因B組依次緩慢勻速注入20 mL無(wú)菌生理鹽水和0.375%、0.5%羅哌卡因，根據(jù)穿刺區(qū)超聲影像觀察藥物浸潤(rùn)情況，按同樣方法完成對(duì)側(cè)TAP阻滯。

1.2.2 麻醉維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛 三組麻醉維持均使用靜脈麻醉，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.5 μg/kg，大于15 min泵入，因手術(shù)時(shí)間短僅輸注負(fù)荷量，不再維持。維持BIS 40～60。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，波動(dòng)異常者給予對(duì)癥處理。三組均由同組資深外科醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)4孔法進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中觀察膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，從劍突下去取出切除的膽囊組織，電凝止血等。待患者意識(shí)清醒和自主呼吸恢復(fù)后，拔除喉罩送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)，術(shù)后繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)體征指標(biāo)，均給予PCIA，配方為地佐辛25 mg、布托啡諾6 mg，阿扎司瓊89 mL配制總量100 mL，維持2 mL/h，酌情追加，追加2 mL/次，間隔時(shí)間15 min。三組患者術(shù)后住院其他監(jiān)護(hù)內(nèi)容相同。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組術(shù)后PCIA按壓次數(shù)(次)和藥物使用量(mL)，術(shù)后24 h至少進(jìn)行3次VAS評(píng)分，由于VAS評(píng)分時(shí)間點(diǎn)存在一定差別，因此將術(shù)后2～6 h、6～18 h、18～36 h時(shí)間點(diǎn)分別記為術(shù)后4 h、12 h、24 h，記錄上述時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分情況，VAS首次評(píng)估前對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)講解，使VAS評(píng)分盡可能準(zhǔn)確反映疼痛程度，降低主觀誤差所致偏倚。觀察三組住院時(shí)間以及術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、頭痛、躁動(dòng)、嗜睡和皮膚瘙癢等常見麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率(%)情況，總不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)的患者例數(shù)/本組樣本量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床資料比較

三組患者性別、年齡、BMI、疾病類型和ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者膽囊切除術(shù)患者相關(guān)資料比較

2.2 三組患者手術(shù)和術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛情況比較

三組患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，羅哌卡因A組、B組術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、PCIA藥物使用量均少于生理鹽水組(P<0.05)，羅帕卡因A組、B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

羅哌卡因A組、B組術(shù)后4 h、12 h時(shí)點(diǎn)靜息或活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均低于生理鹽水組(P<0.05)，三組術(shù)后24 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，羅哌卡因A組、B組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.4 三組患者術(shù)后麻醉不良反應(yīng)和住院時(shí)間比較

三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，術(shù)后2～5 d內(nèi)出院。三組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈/痛、躁動(dòng)、嗜睡、皮膚瘙癢發(fā)生率以及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但羅哌卡因A組、B組總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于生理鹽水組(P<0.05)，羅哌卡因A、B組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)和住院時(shí)間比較[n(%)]

3 討論

臨床中約90%的膽囊切除術(shù)可在腹腔鏡下完成，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)成熟，術(shù)后恢復(fù)快，絕大多數(shù)患者在術(shù)后2～3 d即可出院。手術(shù)鎮(zhèn)痛管理是老年膽囊切除術(shù)值得重視的環(huán)節(jié)，相對(duì)青壯年膽囊疾病患者，手術(shù)所致疼痛對(duì)老年患者的應(yīng)激損傷更為明顯，絕大多數(shù)老年患者術(shù)后有明顯腹部切口痛、內(nèi)臟痛和肩背部痛，增加生理痛苦和心理負(fù)擔(dān)。有報(bào)道[4]指出，膽囊切除術(shù)中建立人工氣腹會(huì)增加腹膜二氧化碳吸收和牽拉腹壁膈肌，加上腹壁行切口和引放置流管等操作，是引起術(shù)后腹部疼痛的主要原因。目前臨床對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)疼痛管理重視不足，老年患者術(shù)后主訴疼痛比較常見。PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，操作簡(jiǎn)單，但單純依靠PCIA緩解術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛類藥物用量較大，易引起惡心嘔吐、嗜睡等多種不良反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

多模式鎮(zhèn)痛符合快速康復(fù)外科理念的要求，對(duì)促進(jìn)外科患者術(shù)后恢復(fù)有積極作用，隨著超聲可視化技術(shù)成熟和TAP阻滯鎮(zhèn)痛研究深入，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下TAP阻滯已成為膽囊切除術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛的重要內(nèi)容，研究組近些年積極開展TAP阻滯項(xiàng)目，取得較好鎮(zhèn)痛管理效果。本研究選擇雙側(cè)肋緣下入路穿刺，原因與腹壁神經(jīng)的支配區(qū)域有關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)“四孔法”術(shù)中需要肚臍以上的上腹部開孔，支配該區(qū)域腹壁感覺(jué)的胸7、胸8神經(jīng)前支主要分布在肋緣下腹直肌外側(cè)并進(jìn)入TAP，因此選擇肋緣下入路TAP阻滯尤其適合上腹部手術(shù)，對(duì)腹壁神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果優(yōu)于側(cè)入路阻滯[5]。術(shù)中腹壁切口分布較廣，采用雙側(cè)肋緣下TAP阻滯，使注入的局麻藥擴(kuò)散范圍更廣，對(duì)腹壁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更佳，而且對(duì)患者自主神經(jīng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)等無(wú)明顯影響，安全性較高[6]。目前上腹部手術(shù)多使用羅哌卡因是進(jìn)行TAP阻滯，麻醉安全性和神經(jīng)阻滯效果均較好。本研究顯示與生理鹽水組比較，羅哌卡因A組、B組PCIA按壓次數(shù)和PCIA藥物使用量均明顯減少，術(shù)后4 h、12 h靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分也明顯縮短，也印證了超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下TAP阻滯的良好鎮(zhèn)痛效果，能明顯減少鎮(zhèn)痛類藥物使用和減輕術(shù)后疼痛，與文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]吻合。但有報(bào)道[8]還發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下TAP阻滯能加快膽囊切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒和恢復(fù)自主呼吸，原因與減少術(shù)中鎮(zhèn)痛類藥物用量有關(guān)。該結(jié)論與本研究存在一定差異，本研究未對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)痛類藥物用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三組間術(shù)后拔除喉罩時(shí)間無(wú)明顯差異，提示TAP阻滯對(duì)患者術(shù)后蘇醒和意識(shí)恢復(fù)可能無(wú)明顯影響，造成二者結(jié)論差異可能與本研究樣本量偏少、患者個(gè)體差異有關(guān)。

目前關(guān)于TAP阻滯羅哌卡因最佳濃度的研究較少，臨床應(yīng)用存在區(qū)別，與麻醉醫(yī)師用藥習(xí)慣和患者體質(zhì)狀況、疼痛耐受性等有關(guān)。普遍認(rèn)為0.2%羅哌卡因是術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意的最低濃度，對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯作用較好，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)幾乎無(wú)阻滯作用。同時(shí)臨床發(fā)現(xiàn)，0.375%或更高濃度羅哌卡因的阻滯起效時(shí)間迅速，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，因此臨床應(yīng)用比較多見，但不同濃度羅哌卡因?qū)AP阻滯效果及安全性有無(wú)顯著影響尚需進(jìn)一步探究[9]。膽囊切除術(shù)后24 h內(nèi)是疼痛明顯階段，考慮到老年患者疼痛耐受性較差，本研究選擇0.375%和0.50%兩種濃度羅哌卡因進(jìn)行比較。本研究顯示，羅哌卡因A組、B組PCIA使用情況、VAS評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無(wú)明顯差異，提示0.375%、0.5%羅哌卡因TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，均能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，與文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]吻合。但也有報(bào)道指出[12]，與0.25%、0.375%濃度羅哌卡因TAP阻滯比較，0.5%濃度羅哌卡因?qū)p輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后48 h疼痛效果更佳，與本研究存在差異，原因除二者樣本量差異外，還與手術(shù)特點(diǎn)和圍手術(shù)期干預(yù)有關(guān)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的創(chuàng)傷較小，大多數(shù)患者的疼痛程度較輕，羅哌卡因濃度差異對(duì)VAS評(píng)分的影響較小，此外還可能與圍手術(shù)期管理有關(guān)[13-14]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因雙側(cè)肋緣下TAP阻滯是老年膽囊切除術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛的有效手段，可減少PCIA按壓次數(shù)、阿片類藥物使用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果和安全性均較好，且不同濃度羅哌卡因TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，可考慮優(yōu)先選擇0.375%羅哌卡因TAP阻滯。