輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后置入輸尿管支架治療輸尿管狹窄的有效性及安全性分析

何水映，魏 勇，肖 敏

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院外三科 400050)

輸尿管狹窄是常見(jiàn)的泌尿外科疾病，大多數(shù)由醫(yī)源性損傷、外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常等引起[1-2]。如果輸尿管狹窄沒(méi)有得到很好的治療和處理，長(zhǎng)時(shí)間可能會(huì)導(dǎo)致腎積水，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的腎功能[3]。本院通過(guò)輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后置入2根輸尿管支架治療良性輸尿管狹窄的患者共36例，療效及安全性均較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年9月至2020年2月本院收治的36例輸尿管狹窄患者，所有患者均經(jīng)臨床確診為良性輸尿管狹窄，并且通過(guò)輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后置入2根輸尿管支架進(jìn)行治療，其中男17例，女19例，平均年齡(41.6±9.7)歲；狹窄位置包括左側(cè)15例，右側(cè)21例，大多數(shù)患者伴有患側(cè)腰疼、腰脹等癥狀，少數(shù)患者(4例)沒(méi)有明顯癥狀，是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的。本研究排除了合并嚴(yán)重心肺功能障礙，肝、腎等臟器發(fā)生器質(zhì)性病變患者，哺乳期或者妊娠期女性及有血液性疾病患者等。

1.2方法 患者取截石位，進(jìn)行氣管插管全身麻醉，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡逆行鏡檢到達(dá)狹窄段，斑馬導(dǎo)絲插過(guò)狹窄段，在輸尿管鏡直視下，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張管，仔細(xì)調(diào)整球囊兩端標(biāo)記位置，使得輸尿管狹窄部位正好位于球囊正中，使用高壓注射器向球囊內(nèi)注入生理鹽水，旋轉(zhuǎn)針?biāo)訅?，壓力控制?0～15個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(ATM)，持續(xù)擴(kuò)張3～5 min，若擴(kuò)張效果不滿(mǎn)意，則間隔數(shù)分鐘后再次進(jìn)行上述球囊擴(kuò)張操作，直至輸尿管鏡可順利通過(guò)狹窄處為止。球囊擴(kuò)張完成后，緩緩?fù)顺銮蚰覕U(kuò)張?zhí)准?，再次逆行鏡檢直至腎盂，確認(rèn)無(wú)其余部位狹窄后，留置2根斑馬導(dǎo)絲，并沿2根斑馬導(dǎo)絲依次逆行推入2根輸尿管支架管，根據(jù)具體情況在輸尿管鏡下使用異物鉗輔助調(diào)整輸尿管支架的位置，術(shù)后完善腹部平片(KUB)以確認(rèn)2根輸尿管支架正常在位。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 本研究共納入36例通過(guò)輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后置入2根輸尿管支架治療輸尿管狹窄的患者，男女性別比例為17:19，平均年齡(41.6±9.7)歲，平均身高(161.6±8.8)cm，平均體重(63.5±11.6)kg，平均體重指數(shù)(BMI)為(24.3±3.7)kg/m2，其中13例患者合并有高血壓，6例為糖尿病患者，狹窄部位位于輸尿管下段19例，輸尿管中段8例，輸尿管上段9例，術(shù)前造影均提示這些患者的患側(cè)輸尿管狹窄部位沒(méi)有完全閉鎖，且狹窄段長(zhǎng)度不超過(guò)2 cm，術(shù)前經(jīng)尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有6例患者呈培養(yǎng)陽(yáng)性，主要細(xì)菌為大腸埃希菌或革蘭陽(yáng)性菌屬等，結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，使用相應(yīng)的抗生素對(duì)癥治療后，復(fù)查尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性才選擇進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)系統(tǒng)，所有患者的麻醉分級(jí)均小于3級(jí)。

2.2手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及血紅蛋白變化 所有患者的平均手術(shù)時(shí)間(49.3±12.6)min，平均總住院時(shí)間(8.6±3.4)d，平均術(shù)后住院時(shí)間(2.1±1.5)d，在術(shù)后第1天時(shí)，與術(shù)前血紅蛋白值相比，血紅蛋白平均下降值(5.8±8.3)g/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 3例患者在術(shù)后出現(xiàn)短暫的腰痛癥狀，考慮與輸尿管支架置入后不適有關(guān)，予以對(duì)癥治療后未再出現(xiàn)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，完善相關(guān)檢查后，考慮尿源性膿毒血癥，予以亞胺培南抗感染治療后體溫逐漸降至正常；其余患者在術(shù)后和隨訪期間未訴發(fā)熱、腰疼等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(輕、中度血尿未統(tǒng)計(jì)，未見(jiàn)大出血)。

2.3術(shù)后隨訪 所有患者中最短隨訪時(shí)間6個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為29個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(12.7±9.8)個(gè)月。在隨訪過(guò)程中，有34例患者在拔除輸尿管支架后檢查提示腎積水明顯好轉(zhuǎn)，且靜脈尿路造影提示無(wú)明顯狹窄，并且未報(bào)告腰疼、血尿、發(fā)熱等癥狀，這34名患者被認(rèn)為治療有效，有效率為94.4%。另外，2例患者在隨訪過(guò)程中提示腎積水緩解不明顯，且拔除支架后造影提示狹窄仍然存在，這2例患者的輸尿管支架管留置時(shí)間均小于1個(gè)月。所有患者從術(shù)前到術(shù)后1、3、6個(gè)月的平均雙腎GFR值和腎積水情況見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后腎積水與腎功能變化情況

3 討 論

輸尿管狹窄是指由于醫(yī)源性、外傷性、感染性等原因使得輸尿管的管腔小于正常，導(dǎo)致尿液正常引流受阻，從而引起上尿道梗阻和腎積水，主要包括先天性腎孟輸尿管連接部狹窄、輸尿管炎癥和術(shù)后損傷狹窄等[4]。當(dāng)患者輸尿管狹窄引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腰痛、腰脹等癥狀；當(dāng)繼發(fā)出現(xiàn)感染時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，而感染的炎癥發(fā)病機(jī)制也會(huì)使輸尿管狹窄進(jìn)一步加重，如此惡性循環(huán)，對(duì)腎臟的損傷和腎功能的影響越來(lái)越嚴(yán)重，最終會(huì)使患側(cè)腎臟功能完全喪失，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)難以承受的結(jié)局[5-6]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與應(yīng)用，針對(duì)輸尿管狹窄，目前比較常用的治療方法有球囊擴(kuò)張法、輸尿管硬鏡擴(kuò)張法、輸尿管內(nèi)切開(kāi)術(shù)、金屬支架置入術(shù)、腹腔鏡或機(jī)器人輔助下手術(shù)等[7-9]。輸尿管支架管自1978年問(wèn)世以來(lái)，通過(guò)不斷發(fā)展與改進(jìn)，由于其質(zhì)地柔軟、彎曲性好、引流通暢、容易固定、不易結(jié)痂等優(yōu)點(diǎn)，輸尿管支架已被廣泛運(yùn)用于泌尿外科的各類(lèi)手術(shù)中[10]。

輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)是近年來(lái)全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用較多的治療良性輸尿管狹窄的微創(chuàng)手術(shù)方案，手術(shù)醫(yī)師在輸尿管鏡直視下，可準(zhǔn)確定位狹窄部位，精確放置球囊擴(kuò)張裝置，且該術(shù)式對(duì)患者損傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)較快，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此目前輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)也被廣泛應(yīng)用[1,11]。

輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后，往往需要留置輸尿管支架管一段時(shí)間，達(dá)到持續(xù)引流和擴(kuò)張的目的，以往很多機(jī)構(gòu)常規(guī)僅留置1根輸尿管支架，但對(duì)大多數(shù)狹窄患者來(lái)說(shuō)，留置1根輸尿管支架可能僅僅起到短期引流作用，達(dá)不到治療輸尿管狹窄的目的，在拔除輸尿管支架后，狹窄會(huì)再次出現(xiàn)或反復(fù)發(fā)生。本院從2017年起，針對(duì)良性輸尿管狹窄患者，在完成輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后，常規(guī)留置2根輸尿管支架管，療效顯著，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，安全可行，作者認(rèn)為留置雙重雙 J 管引流效果優(yōu)于單根雙 J 管，考慮的原因主要包括以下幾點(diǎn)：(1)輸尿管狹窄部位彈性較差，留置單根輸尿管支架后，狹窄處可能與支架管管壁緊密接觸，尿液到達(dá)狹窄部位后，無(wú)法從支架管周?chē)鳎荒軓墓芮粌?nèi)引流，而常規(guī)放置的普通輸尿管支架管管徑很細(xì)，尿液長(zhǎng)期通過(guò)管腔內(nèi)引流，會(huì)因?yàn)檩斈蚬苤Ъ懿馁|(zhì)等原因，管腔內(nèi)容易生長(zhǎng)結(jié)石或結(jié)痂等，導(dǎo)致管腔堵塞，引流不暢，術(shù)后并發(fā)癥多且治療效果差。若同時(shí)放置2根輸尿管支架相互擴(kuò)張，不僅可以持續(xù)對(duì)狹窄部位進(jìn)行更大程度地?cái)U(kuò)張，同時(shí)尿液還可以從2根支架的縫隙部位引流，極大地提高了引流效果，也有效減少了結(jié)痂、阻塞等并發(fā)癥。(2)根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)放置2根輸尿管支架，由于輸尿管自身的節(jié)律性蠕動(dòng)特點(diǎn)，從而帶動(dòng)了2根輸尿管支架之間也會(huì)發(fā)生一定的相互運(yùn)動(dòng)，不僅很好地對(duì)狹窄部位起到了持續(xù)擴(kuò)張的作用，還可以有效地防止輸尿管與支架的緊密粘連，避免輸尿管支架難以拔除的風(fēng)險(xiǎn)，且起到更好的引流作用[12]。(3)留置2根輸尿管支架可以明顯增大整個(gè)輸尿管管腔的直徑，輸尿管的可塑性也得到了提升，這種情況使得患側(cè)輸尿管能夠更大程度地引流尿液，避免了尿外滲引起感染或腹腔積液等并發(fā)癥。(4)有學(xué)者通過(guò)研究報(bào)道，2根輸尿管支架相互支撐，擴(kuò)大了輸尿管內(nèi)部空間，在一定程度上還可以避免輸尿管擴(kuò)張術(shù)后瘢痕形成，特別是對(duì)于狹窄部位，減少瘢痕形成可以有效防止拔除輸尿管支架后輸尿管狹窄的復(fù)發(fā)[13-15]。在本研究中，有2例患者因個(gè)人意愿要求提前拔除了輸尿管支架，留置時(shí)間均小于1個(gè)月，在隨訪中發(fā)現(xiàn)這2例患者的腎積水緩解不明顯，且復(fù)查造影提示狹窄仍然存在，而其余正常留置8～12周時(shí)間的患者療效均較好，因此我們考慮術(shù)后留置2根輸尿管支架時(shí)間也是一個(gè)重要因素。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，作者建議球囊擴(kuò)張術(shù)后留置2根輸尿管支架的時(shí)間為3個(gè)月，這樣可以有效地緩解腎積水，改善腎功能，并且可以積極主動(dòng)地防止輸尿管狹窄的復(fù)發(fā)。

綜上所述，通過(guò)輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后置入2根輸尿管支架治療良性輸尿管狹窄療效較好，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。放置2根輸尿管支架不僅引流效果顯著，還能有效防止輸尿管狹窄復(fù)發(fā)。該治療方式有效性和安全性均較好，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和推廣。