單純靜脈溶栓與橋接治療大動(dòng)脈閉塞急性MIS的效果分析 *

朱建明，劉想林，徐 平，李炎燈，李向東

(常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 415003)

有研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞或者重度狹窄均可引起輕型缺血性腦卒中(MIS)[1]，臨床表現(xiàn)為輕微神經(jīng)功能障礙、肢體功能障礙等情況，但MIS如果診療不及時(shí)可導(dǎo)致缺血灶進(jìn)一步擴(kuò)大，從而加重臨床癥狀，因此早期準(zhǔn)確評(píng)估并采用藥物積極治療對(duì)患者預(yù)后意義重大[2]。目前，臨床上常給予注射用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療。但有研究表明，單純靜脈溶栓時(shí)間窗要求較高且對(duì)直徑較大動(dòng)脈治療血栓效果不佳[3]，而橋接治療利用血管造影可在血管內(nèi)進(jìn)行取栓，從而改善局部微循環(huán)灌注[4]。近年來(lái)，作者在臨床上發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓聯(lián)合橋接治療可進(jìn)一步提高患者預(yù)后，為進(jìn)一步探討該方式對(duì)MIS患者神經(jīng)功能、轉(zhuǎn)歸情況及血清腦利鈉肽(BNP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平進(jìn)行本次研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年5月于本院治療的69例腦卒中患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合MIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且影像學(xué)檢查明確為大動(dòng)脈閉塞患者；(2)自愿接受橋接治療及靜脈溶栓治療并簽署知情同意書(shū)；(3)既往精神及肢體功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體一般情況較差且不能耐受手術(shù)患者；(2)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙患者；(3)入院后預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)3個(gè)月患者；(4)腫瘤晚期引起偏癱患者。本研究依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組中男18例，女16例；年齡29～71歲，平均(47.21±5.63)歲；合并冠心病15例，合并高血壓28例，合并糖尿病13例；發(fā)病到入院時(shí)間0.8～5.9 h，平均(3.07±0.08)h；吸煙史22例，飲酒史28例。試驗(yàn)組中男19例，女16例；年齡28～71歲，平均(46.93±5.52)歲；合并冠心病15例，合并高血壓29例，合并糖尿病14例；發(fā)病到入院時(shí)間0.9～5.9 h，平均(3.09±0.07)h；吸煙史23例，飲酒史28例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組給予注射用阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰大藥廠，規(guī)格：50毫克/支)以0.9 mg/kg進(jìn)行靜脈溶栓治療，首次采用靜脈推注，推注總劑量不超過(guò)10%，剩余液體采用靜脈輸液泵勻速滴注(1 h內(nèi)滴注完畢)，溶栓后24 h給予影像學(xué)檢查，確定無(wú)禁忌后給予常規(guī)抗血小板聚集藥物治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予橋接血管內(nèi)治療。(1)給予患者局部麻醉或全身麻醉后采用數(shù)字減影血管造影評(píng)估病灶，并觀察周?chē)h(huán)情況。(2)采用Seldinger技術(shù)于患者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺并放置動(dòng)脈鞘。(3)根據(jù)術(shù)中情況實(shí)時(shí)調(diào)整取栓方式，側(cè)支循環(huán)代償較差可采用支架取栓、抽吸取栓或二者聯(lián)合，操作過(guò)程中注意要在靠近血栓處放置支架。(4)治療1 d后給予影像學(xué)檢查明確病灶及手術(shù)情況，確定病灶無(wú)出血后給予常規(guī)抗血小板聚集藥物治療。

1.2.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者血管再通率、轉(zhuǎn)歸良好率、血管再通時(shí)間、住院費(fèi)用、取栓次數(shù)、治療前后BNP、NSE及神經(jīng)功能評(píng)分。(1)治療后1周使用經(jīng)顱多普勒診斷儀評(píng)估患者大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等灌注情況，部分或者完全灌注表示再通成功，再通率=再通成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)兩組患者治療后3個(gè)月均采用改良Rankin量表評(píng)估患者轉(zhuǎn)歸情況，并計(jì)算轉(zhuǎn)歸良好率，得分小于3分為轉(zhuǎn)歸良好。(3)兩組患者分別于治療前后采集晨起靜脈血5 mL檢測(cè)BNP、NSE水平，并記錄患者血管再通時(shí)間、住院費(fèi)用及取栓次數(shù)。(4)全部患者均于治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能，得分越低表示患者神經(jīng)功能越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組血管再通情況及轉(zhuǎn)歸情況比較 試驗(yàn)組血管再通率為91.43%，轉(zhuǎn)歸良好率為85.71%，對(duì)照組血管再通率為67.65%，轉(zhuǎn)歸良好率為61.76%，試驗(yàn)組血管再通率及轉(zhuǎn)歸良好率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血管再通情況及轉(zhuǎn)歸情況比較[n(%)]

2.2兩組血管再通時(shí)間、住院費(fèi)用及取栓次數(shù)比較 試驗(yàn)組血管再通時(shí)間短于對(duì)照組，試驗(yàn)組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，試驗(yàn)組取栓次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血管再通時(shí)間、住院費(fèi)用及取栓次數(shù)比較

2.3兩組治療前后BNP、NSE及神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療前兩組BNP、NSE及神經(jīng)功能評(píng)分無(wú)明顯差異，治療后試驗(yàn)組BNP、NSE及神經(jīng)功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BNP、NSE及神經(jīng)功能評(píng)分比較

3 討 論

急性MIS屬于神經(jīng)科常見(jiàn)致殘疾病，且隨著我國(guó)生活水平的提高，發(fā)病率逐年升高，其發(fā)病原因多與不良生活及飲食習(xí)慣相關(guān)。研究表明，如果臨床治療不及時(shí)患者的神經(jīng)功能可呈階梯樣惡化[6]，嚴(yán)重影響預(yù)后及患者的生活質(zhì)量，目前在時(shí)間窗內(nèi)患者進(jìn)行靜脈溶栓可有效溶解纖維蛋白，從而實(shí)現(xiàn)血管再通，但是對(duì)于大動(dòng)脈閉塞MIS靜脈溶栓后并發(fā)癥較高，遠(yuǎn)期預(yù)后較差且致死率較高[7]。橋接治療屬于機(jī)械取栓，操作過(guò)程中可直接取栓，從而快速達(dá)到血管再通的目的，聯(lián)合靜脈溶栓可將溶栓藥物直接作用于血栓局部，并有效軟化血栓激活纖溶酶原，促進(jìn)遠(yuǎn)端微小血管中的栓子溶解[8]，可為缺血半暗帶細(xì)胞提供更多恢復(fù)正常的機(jī)會(huì)，有利于患者后期神經(jīng)功能的康復(fù)[9]。另外，橋接治療還可促進(jìn)血栓周?chē)⒀h(huán)恢復(fù)，從而改善患者腦血流灌注情況進(jìn)而改善后期康復(fù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組血管再通率及轉(zhuǎn)歸良好率均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明靜脈溶栓聯(lián)合橋接治療可促進(jìn)患者血管再通并改善患者轉(zhuǎn)歸情況，分析其原因：一方面，操作過(guò)程中利用Solitaire支架取栓技術(shù)可在血管內(nèi)直接取栓并防止硬化斑塊脫落引起再次栓塞[10]，加快了取栓進(jìn)程；另一方面，在造影術(shù)的指導(dǎo)下可以更好地把握病灶周邊側(cè)支循環(huán)情況，準(zhǔn)確定位大栓子，并實(shí)施取栓，而且橋接治療與靜脈溶栓銜接時(shí)間較短，為腦血流盡快恢復(fù)提供了機(jī)會(huì)，從而促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。試驗(yàn)組血管再通時(shí)間短于對(duì)照組，試驗(yàn)組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，試驗(yàn)組取栓次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明靜脈溶栓聯(lián)合橋接治療可縮短血管再通時(shí)間并減少取栓次數(shù)，還可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析其原因：一方面，靜脈溶栓后進(jìn)行橋接治療可有效避免微小血栓逃逸[11]，同時(shí)還可直接取出大栓子，相對(duì)于單純靜脈溶栓治療清除效率更高，取栓次數(shù)更少，節(jié)省時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本；另一方面，橋接治療以血管造影為指導(dǎo)，可較大程度地掌握血栓溶解情況，安全性更高，在一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而節(jié)省住院費(fèi)用。治療后試驗(yàn)組BNP、NSE及神經(jīng)功能評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明靜脈溶栓聯(lián)合橋接治療可改善血清中BNP、NSE水平，并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。分析其原因可能是NSE廣泛活躍于腦組織細(xì)胞，腦卒中損傷神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)NSE水平升高[12]；BNP是臨床危險(xiǎn)分層關(guān)鍵指標(biāo)多提示患者由腦損傷繼發(fā)的全身情況。溶栓聯(lián)合橋接治療可加速血管再通過(guò)程促進(jìn)血流再灌注[13]，盡可能減少神經(jīng)功能損傷情況，促進(jìn)患者后期神經(jīng)功能恢復(fù)，降低神經(jīng)功能評(píng)分。另外，本研究樣本量較小，對(duì)于入選患者的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)可能存在偏倚，從而影響B(tài)NP水平。

綜上所述，靜脈溶栓聯(lián)合橋接治療可明顯提高M(jìn)IS患者血管再通率并改善其神經(jīng)功能，減少取栓次數(shù)，且促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者血清中BNP、NSE水平。