艾滋病合并血流感染患者臨床特征及危險(xiǎn)因素分析

葉 慧 繆星國(guó) 蘇菲菲 盧明芹

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院，溫州市中心醫(yī)院感染科 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科 溫州 325000)

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是由HIV缺陷病毒感染人體導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生免疫缺陷的一種傳染性疾病，隨著近年來(lái)高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療 (highly active antiretroviral therapy，HAART)的普及，AIDS患者的生存率大大提高，然而，機(jī)會(huì)性感染仍是早期死亡的主要原因[1]。血流感染(bloodstream infections，BSI)是一種全身感染性疾病，當(dāng)病原菌入侵人體血流，可引起各種感染癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、DIC、全身多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，病情進(jìn)展迅速，病死率極高[2]。而艾滋病患者免疫低下，較普通人更易發(fā)生血流感染，若不及時(shí)處理，預(yù)后更差[3]。本研究對(duì)溫州市中心醫(yī)院感染科收治的AIDS合并BSI患者的資料進(jìn)行回顧性分析，了解溫州地區(qū)艾滋病患者合并血流感染的臨床特征及感染的危險(xiǎn)因素，為臨床早期經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月～2020年11月在溫州市中心醫(yī)院感染科住院治療的艾滋病患者共137例，有54例并發(fā)血流感染(血流感染組)，83例無(wú)血流感染(非血流感染組)，其中血流感染組男48例，女6 例，年齡中位數(shù)43歲；非血流感染組中男68例，女15例，年齡中位數(shù)46歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：艾滋病診斷參照我國(guó)《艾滋病診療指南(2018版)》標(biāo)準(zhǔn)[4]；血流感染診斷參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第13版)敗血癥和菌血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，并考慮其僅為回顧性分析患者臨床數(shù)據(jù)，無(wú)任何干預(yù)行為，符合倫理學(xué)要求，予免簽知情同意書(shū)。

1.2 標(biāo)本采集及培養(yǎng)

患者在使用抗生素前，嚴(yán)格按照無(wú)菌法各采集送檢1套普通血培養(yǎng)標(biāo)本(需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶各1瓶)和無(wú)菌體液結(jié)核分枝桿菌及真菌培養(yǎng)標(biāo)本，每瓶采集10ml血液。血培養(yǎng)檢測(cè)采用培養(yǎng)法，普通血培養(yǎng)及分枝桿菌/真菌血培養(yǎng)儀器均為美國(guó)BD公司生產(chǎn)BACTEC fx全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，普通血培養(yǎng)培養(yǎng)周期5d，分枝桿菌/真菌血培養(yǎng)培養(yǎng)周期42d。

1.3 研究方法

采用回顧性研究方法，收集兩組患者住院期間的一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)分布等資料，對(duì)艾滋病患者合并血流感染的臨床特點(diǎn)、病原菌分布及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

54例AIDS合并血流感染患者中，合并肺部感染20例，肺孢子菌肺炎8例，肺結(jié)核2例，隱球菌腦膜炎 4 例，隱球菌腦膜炎5例，巨細(xì)胞病毒(CMV)感染10 例，皮膚軟組織感染3例，腸梗阻2例，消化道出血2例，闌尾膿腫1例，卡波西肉瘤1例。主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰、乏力納差、淋巴結(jié)腫大、貧血等，見(jiàn)表1。

表1 54例AIDS患者合并血流感染的臨床特征

2.2 病原菌分布

在病原學(xué)方面，血流感染組共分離培養(yǎng)出病原菌54例，真菌檢出率最高(44例)，其中以馬爾尼菲籃狀菌最多見(jiàn)(68.5%)，其次為新生隱球菌(9.2%)，其余病原菌依次為：結(jié)核分枝桿菌5例，非結(jié)核分枝桿菌2例，腸炎沙門菌2例，洋蔥伯克霍爾德菌1例，見(jiàn)表2。

表2 引起AIDS患者血流感染的病原菌分布

2.3 合并血流感染高危因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，高熱、貧血、低血小板水平、高C反應(yīng)蛋白水平、低蛋白血癥、肝功能不全、乳酸脫氫酶升高、低CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平是血流感染發(fā)病的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。多因素分析結(jié)果顯示，貧血、乳酸脫氫酶升高、低CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平是血流感染發(fā)病的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表3 54例AIDS患者并發(fā)BSI的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 54例AIDS患者并發(fā)BSI的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，同時(shí)也是晚期艾滋病患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染之一，嚴(yán)重影響艾滋病患者的預(yù)后。據(jù)既往相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AIDS患者血流感染發(fā)病率約20.8%， 病死率可達(dá)16.7%[6]。而艾滋病患者晚期免疫力低下，臨床表現(xiàn)常常不典型，且血培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，早期診斷困難，容易導(dǎo)致漏診、誤診，而病情進(jìn)展迅速，從而錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究通過(guò)對(duì)在我院收治的54例AIDS患者合并血流感染的臨床特征、病原學(xué)分布進(jìn)行分析，并對(duì)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，提高臨床意識(shí)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展。

本文研究結(jié)果顯示，從臨床表現(xiàn)來(lái)看，血流感染組超過(guò)50%的患者存在高熱、畏寒寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰、乏力納差、淋巴結(jié)腫大等癥狀，臨床表現(xiàn)多樣，但缺乏特異性，從實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)看，該組患者CD4計(jì)數(shù)較非血流感染組更低，較多患者同時(shí)合并貧血及血小板減少表現(xiàn)。此外，患者往往合并多臟器受累，口腔是其最常見(jiàn)受累臟器，其次為肺臟，本研究中共有34例患者合并口腔真菌感染(62.96%)，30例患者合并肺部感染性病灶(包括肺孢子菌肺炎、隱球菌肺炎)(55.56%)，而腦膜、消化道、皮膚軟組織亦是本研究組常見(jiàn)受累臟器，與王敏等[7]研究相一致。因此，對(duì)于晚期艾滋病患者，CD4低下，常常為多系統(tǒng)、多種病原體共存的混合感染，臨床上不能忽視血流感染發(fā)生的可能，及早送檢病原學(xué)檢查、早期明確診斷對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。

AIDS患者合并血流感染病原體多樣，世界各地菌種亦存在一定的差異性，但合并機(jī)會(huì)性感染病原體最為多見(jiàn)，楊宗興等[8]在94 例杭州地區(qū)艾滋病合并血流感染患者血液標(biāo)本中共檢出馬爾尼菲藍(lán)狀菌 15 例 (13.76%)，新型隱球菌 11 例 (10.09%)，低于彭道楊等[9]報(bào)道的我國(guó)湖南地區(qū)的40.1%、7.9%，與本研究病原學(xué)結(jié)果不一致。本研究共分離培養(yǎng)出病原菌54例，真菌檢出率最高(81.48%)，其中以馬爾尼菲籃狀菌最多見(jiàn)(68.52%)，其余依次為新生隱球菌(9.26%)、假絲酵母屬(3.70%)，這可能與溫州為南方地區(qū)沿海城市，其天氣溫暖、潮濕多雨的氣候特征更適宜馬爾尼菲籃狀菌生長(zhǎng)相關(guān)。由此可見(jiàn)，在臨床工作中，應(yīng)重視所在地區(qū)AIDS患者致病菌的流行情況，對(duì)于真菌檢出率較高的地區(qū)，疑似血流感染患者，早期經(jīng)驗(yàn)抗菌治療可酌情覆蓋真菌。

在全球范圍內(nèi)，非傷寒沙門菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌和金黃色葡萄球菌被報(bào)道為AIDS患者細(xì)菌BIS的主要病原體[10]。 在本次研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何肺炎鏈球菌。這與東南亞顯示肺炎鏈球菌發(fā)病率低的研究一致[11]，此外，其他細(xì)菌檢出率亦不高，僅檢出腸炎沙門菌2例(3.70%)，洋蔥伯克霍爾德菌1例(1.85%)。考慮可能與多數(shù)患者在入院前曾有口服或靜脈使用抗菌藥物史從而降低培養(yǎng)檢出率相關(guān)。

本研究中共檢出分枝桿菌(Mycobacterium，MB)7例(12.96%)，其中結(jié)核分枝桿菌5例(9.26%)，非結(jié)核分枝桿菌2例(3.70%)，分別為鳥(niǎo)分枝桿菌、布里斯班分枝桿菌。與曾昭英等[12]在北京佑安醫(yī)院的研究有12.7%患者合并MB血癥相一致。AIDS患者免疫低下，合并分枝桿菌感染時(shí)，往往以肺外表現(xiàn)更常見(jiàn)，CD4越低，其血流播散的風(fēng)險(xiǎn)越高，分枝桿菌血培養(yǎng)陽(yáng)性率越高[13]。值得注意的是，本研究中所有分枝桿菌菌株均由結(jié)核分枝桿菌/真菌培養(yǎng)分離得出，該種方法的培養(yǎng)基添加液體肉湯，可以促進(jìn)分枝桿菌生長(zhǎng)更快、更易檢出[12]。因此，當(dāng)懷疑有MB感染時(shí)，在送檢抗酸染色、Xpert、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等檢查外，同時(shí)送檢結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，可一定程度上提高疾病檢出率。

晚期AIDS患者因免疫力低下、反應(yīng)差及感染的病原體種類的差異等原因，往往在并發(fā)感染后可能出現(xiàn)體溫不高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP無(wú)升高等情況，因此，我們需要通過(guò)更多的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，減少漏診，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。本研究單因素Logistic回歸分析示高熱、 貧血、低血小板水平、高C反應(yīng)蛋白水平、低蛋白血癥、肝功能不全、乳酸脫氫酶升高、低CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平是AIDS并發(fā)血流感染的危險(xiǎn)因素，血流感染組CD4計(jì)數(shù)中位數(shù)為20個(gè)/μL，明顯低于非血流感染組(P<0.05)，可能是因?yàn)槊庖吖δ茉降?，機(jī)體將病原菌限制于局灶感染的能力更差，更易使病原菌向周圍擴(kuò)散，入侵血流，造成全身感染。而研究亦發(fā)現(xiàn)，血流感染組相較于非血流感染組血紅蛋白量更低(P<0.05)。與勵(lì)峰等[14]研究相一致，認(rèn)為貧血狀態(tài)可使艾滋病患者免疫功能進(jìn)一步下降，從而更易發(fā)生血流感染。當(dāng)發(fā)生血流感染時(shí)，感染全身播散，更多病原微生物侵入人體，使紅細(xì)胞生成減少，破壞增加或失血，從而更容易發(fā)生貧血。此外，乳酸脫氫酶(LDH)被認(rèn)為可作為評(píng)估體細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)[15]，國(guó)內(nèi)研究顯示AIDS合并血流感染者檢測(cè)到體內(nèi)LDH水平顯著升高，進(jìn)一步分層分析病原體，發(fā)現(xiàn)合并真菌、細(xì)菌更易出現(xiàn)LDH水平升高[16]。而本研究中血流感染組乳酸脫氫酶升高更顯著(P<0.05)，且血流感染組病原體以真菌為主，與該研究結(jié)果相符。而多因素Logistic回歸分析結(jié)果也證實(shí)了低CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平水平、乳酸脫氫酶升高、貧血是AIDS并發(fā)血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

當(dāng)然，本研究也存在一定的不足：本研究中所有資料均僅來(lái)源于我院，雖然我院是溫州市定點(diǎn)傳染病醫(yī)院，但不能完全代表溫州地區(qū)情況，且為回顧性研究，對(duì)研究結(jié)果可能存在一定的偏移。

綜上所述，AIDS患者合并BSI的臨床表現(xiàn)不典型，大部分患者可有不同程度的發(fā)熱，往往有多系統(tǒng)累及，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平低下、乳酸脫氫酶升高、貧血是發(fā)生血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若臨床中出現(xiàn)上述特征，需警惕并發(fā)血流感染可能，及時(shí)送檢病原學(xué)檢查，根據(jù)當(dāng)?shù)貦C(jī)會(huì)性病原體流行情況，酌情選擇抗菌藥物搶先治療，降低病死率，改善預(yù)后。