麻醉方式對(duì)老年骨外科患者血清褪黑素水平及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響

方 增 紅

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院麻醉科 平頂山 467000)

老年人是骨外科治療中占比較大的患者群體，手術(shù)作為治療的主要方式使老年患者必須接受全身麻醉，而在此過程中藥物使用種類和劑量都較大，臨床研究顯示這對(duì)老年患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和認(rèn)知功能均有較大影響，會(huì)增加患者發(fā)生譫妄、煩躁和認(rèn)知障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1～2]。近年來的臨床研究顯示，褪黑素缺乏是手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生蘇醒期譫妄、認(rèn)知功能障礙的重要原因，而褪黑素水平的變化與麻醉密切關(guān)系[3～4]。鑒于此，本研究旨在通過對(duì)兩種麻醉方式下患者血清褪黑素水平及認(rèn)知功能的變化觀察，分析其相關(guān)性，為臨床優(yōu)化麻醉方案提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年1月～2019年11月收治的322例老年全髖/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為全身麻醉組和聯(lián)合麻醉組各161例?；颊吣挲g≥60歲，ASA分級(jí)1～2級(jí)。排除術(shù)前伴有認(rèn)知障礙、既往有腦血管疾病史、精神神經(jīng)疾病史以及手術(shù)禁忌者。分組后，兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

全身麻醉組采用全身麻醉方式，麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖1～2mg，芬太尼3～5μg/kg，異丙酚1.2mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，誘導(dǎo)成功后，在電子喉鏡下進(jìn)行氣管插管。麻醉維持給予七氟烷吸入，瑞芬太尼+異丙酚靜脈泵注，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。聯(lián)合麻醉組先給予股神經(jīng)阻滯，以5ml羅哌卡因間隙注射、4ml 1.5%利多卡因和8ml 0.25%羅哌卡因的順序注射，手術(shù)過程中間斷注射0.25%羅哌卡因，每1h一次，每次5ml。神經(jīng)阻滯成功后給予全麻，藥物劑量同全麻組。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)血液指標(biāo)：兩組患者分別于手術(shù)當(dāng)天清晨和術(shù)后1h抽取靜脈血，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)褪黑素質(zhì)量濃度，通過計(jì)算術(shù)前、術(shù)后血清褪黑素質(zhì)量濃度差值作為圍手術(shù)期褪黑素質(zhì)量濃度值。(2)認(rèn)知功能評(píng)估：于術(shù)前當(dāng)天清晨、術(shù)后1h、6h和24h分別采用簡(jiǎn)易智力檢查量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)估，其內(nèi)容包括時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，語言，視空間7個(gè)方面，共30個(gè)條目，回答正確記1分，錯(cuò)誤不記分，總分為0～30分，評(píng)分越高表明認(rèn)知功能水平越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清褪黑素質(zhì)量濃度比較

兩組患者術(shù)前褪黑素質(zhì)量濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1h聯(lián)合麻醉組褪黑素質(zhì)量濃度高于全身麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；計(jì)算后聯(lián)合麻醉組圍手術(shù)期褪黑素質(zhì)量濃度變化相比全身麻醉組減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清褪黑素質(zhì)量濃度比較

2.2 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果比較

術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合麻醉組術(shù)后1h、6h、24h的MMSE評(píng)分均高于全身麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

2.3 血清褪黑素與MMSE水平的相關(guān)性

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，術(shù)后1h血清褪黑素質(zhì)量濃度與術(shù)后1h、6h、24h MMSE評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)，圍手術(shù)期血清褪黑素質(zhì)量濃度水平與術(shù)后1h、6h、24h MMSE評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，全身麻醉患者術(shù)后的褪黑素水平較術(shù)前有明顯的下降，且明顯低于聯(lián)合麻醉患者，通過比較兩組患者手術(shù)前后褪黑素水平的差值可見，聯(lián)合麻醉患者手術(shù)前后的質(zhì)量濃度變化非常小，與全身麻醉患者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述研究結(jié)果一致，即全身麻醉更易造成血清褪黑素質(zhì)量濃度的變化。其原因推測(cè)與兩種麻醉方式下患者應(yīng)激反應(yīng)的差異有關(guān)。近年來的臨床研究顯示，全身麻醉患者應(yīng)激反應(yīng)相比聯(lián)合麻醉更高，這成為褪黑素水平變化的主要原因[5]，皮質(zhì)醇作為應(yīng)激反應(yīng)的特異性指標(biāo)，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)皮質(zhì)醇的合成也隨之增加，而皮質(zhì)醇可通過降低相關(guān)酶的活性起到抑制褪黑素的合成的作用，因此皮質(zhì)醇濃度越高，褪黑素的水平則越低，即應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，患者血清褪黑素的合成越少[6～7]；其次，手術(shù)創(chuàng)傷作為應(yīng)激的主要來源，創(chuàng)傷和疼痛均可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而在此過程中細(xì)胞的壞死、破裂等均有可能成為褪黑素減少的影響因素，因此血清褪黑素的減少則提示患者的應(yīng)激反應(yīng)程度較大，創(chuàng)傷較為嚴(yán)重[8]。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，全身麻醉相比聯(lián)合麻醉更容易造成患者術(shù)后認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而病理機(jī)制顯示，全身麻醉藥物主要通過抑制γ-氨基丁酸A受體和甘氨酸受體的興奮性來抑制興奮性遞質(zhì)的傳導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)麻醉的作用，而γ-氨基丁酸A受體和褪黑素在部分生理活動(dòng)中，例如催眠作用中存在相互作用的關(guān)系[9～10]。同時(shí)國(guó)外學(xué)者的研究表示，褪黑素水平的下降可能提示機(jī)體器官功能水平的衰退，這也是老年人群較為常見的現(xiàn)象，而褪黑素水平下降的越多，其器官衰退則越嚴(yán)重，其中則包括認(rèn)知功能的下降[11]。因此，從上述理論中可知，全麻可能是通過對(duì)血清褪黑素質(zhì)量濃度的影響從而導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能水平的下降。

聯(lián)合麻醉中因加入了股神經(jīng)阻滯藥物，可阻斷應(yīng)激反應(yīng)對(duì)中樞的傳導(dǎo)，起到減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)褪黑素水平的抑制作用[12～13]。在認(rèn)知功能評(píng)定方面，聯(lián)合麻醉患者也在術(shù)后1h、6h和24h中表現(xiàn)出了優(yōu)于全身麻醉患者的特點(diǎn)，通過相關(guān)性分析顯示，術(shù)后血清褪黑素質(zhì)量濃度和圍手術(shù)期血清褪黑素質(zhì)量濃度均與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，即血清褪黑素缺乏可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

由此，本研究認(rèn)為股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在降低患者手術(shù)應(yīng)激、減少患者認(rèn)知功能障礙方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，通過監(jiān)測(cè)患者手術(shù)前后血清褪黑素質(zhì)量濃度的變化可對(duì)患者的認(rèn)知功能障礙原因進(jìn)行分析。由于目前對(duì)于褪黑素與術(shù)后認(rèn)知障礙的相關(guān)研究較少，因此尚不能確定血清褪黑素質(zhì)量濃度是否可以作為預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙的指標(biāo)，或是否可通過針對(duì)血清褪黑素質(zhì)量濃度的干預(yù)改善患者的認(rèn)知功能障礙，因此這也是臨床需進(jìn)一步探索的問題。