經皮腎造瘺腎盂減壓方式治療上尿路結石合并尿源性膿毒血癥的效果分析

程勇謀 莫耀良 譚 靜 羅貞亮 周 增

(茂名市中醫(yī)院外一科 茂名 525000)

尿源性膿毒血癥是腎盂內壓力急劇增高，導致細菌及細菌代謝產物進入血液循環(huán)所致，為上尿路結石梗阻合并感染的常見并發(fā)癥，若干預不及時將進一步發(fā)展為膿毒性休克，嚴重威脅患者生命安全[1～2]。腎盂減壓是目前治療該疾病的主要手段，留置輸尿管支架(US)因經自然腔道進行置管，降低腎臟出血風險等成為常用的腎盂減壓方式，但其不利于觀察引流的通暢性，進而降低腎盂減壓成功率[3]。經皮腎造瘺(PCN)通過建立皮膚至腎的手術通道，將內鏡置于腎盂或腎盞后予以腎盂減壓的方式，將其用于患者中值得研究?；诖?，本研究將探討PCN腎盂減壓方式治療上尿路結石合并尿源性膿毒血癥的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意后，將我科2018年1月～2020年6月期間47例上尿路結石合并尿源性膿毒血癥患者分組，按照組間基線資料匹配原則分為對照組(n=23)和觀察組(n=24)。其中對照組男10例，女13例；年齡30～60歲，平均年齡(52.31±4.23)歲；結石直徑0.5～2.0cm，平均結石直徑(1.35±0.21)cm；結石部位：輸尿管上段13例，中段結石5例，下段結石5例；結石側別：左側11例，右側12例；腎積水程度：中度9例，輕度14例。觀察組男9例，女15例；年齡31～60歲，平均年齡(51.99±4.21)歲；結石直徑0.6～2.0cm，平均結石直徑(1.36±0.22)cm；結石部位：輸尿管上段14例，中段結石6例，下段結石4例；結石側別：左側10例，右側14例；腎積水程度：中度10例，輕度14例。上述資料兩組對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合《中國泌尿外科疾病診治指南》[4]關于上尿路結石合并尿源性膿毒血癥診斷標準；(2)符合手術適應癥；(3)均為單側結石。排除標準：(1)合并血液、免疫系統(tǒng)疾?。?2)腎或者輸尿管解剖結構異常者；(3)馬蹄腎、多囊腎等腎臟畸形者。

1.2 方法

兩組患者入院后均快速補液、維持水電解質平衡，積極控制感染，在排除手術禁忌情況下，由同一組醫(yī)生開展手術治療。

對照組予以US治療：患者截石位，常規(guī)消毒后進行尿道粘膜表面麻醉(30ml 2% 鹽酸利多卡因注射液)，將超滑導絲經膀胱鏡直視下置入患側輸尿管，尿液噴出后進入腎盂留置導絲，同時沿導絲置入F6輸尿管支架，留置尿管，并對留取的尿液進行細菌培養(yǎng)。如導絲無法進入腎盂則改為全麻，在輸尿管鏡直視下達結石遠端，同時將導絲置入，留置輸尿管支架，術后復查了解支架位置。

觀察組予以PCN治療：患者予以局部麻醉，采取合理體位，在超聲引導下觀察目標盞(后組腎盞)，使用穿刺針(17.5G)成功穿刺后留取尿液予以細菌培養(yǎng)，然后將導絲置入，擴張通道，留置腎造瘺管(F16或F18)，術后同樣需復查腎造瘺管位置。

術后根據藥敏試驗結果選擇抗菌藥物，感染控制后行二期碎石術(輸尿管鏡碎石術)。均觀察至出院。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組腎盂減壓成功率、感染控制情況及二期碎石情況。

腎盂減壓成功率：引流管進入腎盂且積液減少或消失判定為減壓成功。感染控制效果：治療前后抽取靜脈血4ml采用全自動生化儀(型號：邁瑞2800)測量白細胞計數(WBC)、C反應蛋白水平(CRP)、降鈣素原(PCT)水平，同時記錄上述指標恢復正常水平的時間。二期碎石情況：記錄二期碎石行輸尿管鏡碎石術手術時間、結石清除率和軟鏡使用率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組腎盂減壓成功率對比

觀察組腎盂減壓成功23例、減壓成功率23/24(95.83%)較對照組腎盂減壓成功15例、減壓成功率15/23(65.22%)高(χ2=5.271，P=0.022)。

2.2 兩組感染控制情況對比

觀察組術后WBC、PCT及CRP水平較對照組低，且上述水平恢復正常時間較對照組短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組感染控制情況對比

2.3 兩組二期碎石情況對比

觀察組輸尿管鏡碎石術手術時間較對照組短、結石清除率較對照組高，軟鏡使用率較對照組低(P<0.05)，見表2。

3 討論

當尿路感染出現臨床癥狀感染且伴有全身炎癥反應綜合征可診斷為尿源性膿毒血癥，上尿路結石上尿路結石引發(fā)的梗阻可引起腎盂腎炎，導致尿源性膿毒血癥發(fā)生，其作為是泌尿外科常見的急診之一，具有進展快、病死率高的特點[5]。各指南指出治療上尿路結石引起的尿源性膿毒血癥關鍵在于除糾正一般情況的同時予以微創(chuàng)手術引流，解除結石梗阻，同時積極控制合并因素[6]。US創(chuàng)傷相對低且術中出血少成為以往臨床常用的手術方案，但實踐表明[7]，對于行局部麻醉患者而言，腎盂內高壓的腎臟周圍滲出較多，會對手術視野造成影響，無法確定導絲是否進入腎盂，通常需反復嘗試插入導絲，進而可能損傷局部黏膜，甚至造成尿管穿孔；若改為全麻下輸尿管鏡置管，因需要行灌注以確保視野清晰，而大量的沖洗液又會進一步增加腎盂內壓力，不利于術后恢復[8]。因此，探求合理的腎盂減壓方式成為當前研究重點。

PCN可在超聲引導局麻下完成，可避免全麻中的器械腔內操作所致的損傷，同時手術視野相對清晰，其引流直徑相對于輸尿管支架直徑大，利于降低腎盂壓力；另外，經腎造瘺管將引流液將體外引流，可有效觀察腎盂引流的通暢程度，及時發(fā)現引流管有無堵塞，利于二期輸尿管鏡碎石。

本研究中，觀察組腎盂減壓成功率(95.83%)較對照組(65.22%)高(P<0.05)，提示PCN腎盂減壓效果更好。相較于US的F6輸尿管支架，PCN采用F16或F18引流管直徑較大，其更利于降低腎盂內壓力，其可能為觀察組腎盂減壓成功率高的原因。另外，在感染控制后，所有患者接受二期碎石，本研究中針對二期碎石情況進行觀察，結果顯示，觀察組輸尿管鏡碎石術手術時間較對照組短、結石清除率較對照組高，軟鏡使用率較對照組低(P<0.05)，說明PCN可縮短二期碎石手術時間，提高結石清除率，減少輸尿管軟鏡的使用率。因PCN在行輸尿管鏡碎石術時，可將沖洗液鏡輸尿管鏡注入且由腎造瘺管引出，達到逆行沖洗的作用，同時又可進行順行沖洗，將沖洗液經腎造瘺管注入后由輸尿管鏡引出，順、逆行沖洗可有效降低腎盂內壓，確保碎石視野清晰，同時防止結石向近端移位，提高結石清除率，降低軟鏡使用率，進而簡化手術操作過程，縮短手術時間。

WBC為監(jiān)測是否有無細菌感染的敏感指標，其水平的波動和疾病嚴重程度呈正比；CRP水平為機體早期受到感染或組織損傷時急性蛋白，可清除入侵的病原微生物；在正常生理情況下，PCT水平極低，但在炎癥因子誘導下機體各組織產生的PCT將釋放入血，加重疾病嚴重程度，且該水平的敏感性和特異度相較于WBC、CRP高。上述指標水平均與本疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關[9]。本研究中，觀察組術后WBC、PCT及CRP水平較對照組低，且上述水平恢復正常時間較對照組短(P<0.05)，說明PCN可改善上尿路結石合并尿源性膿毒血癥炎癥水平，縮短炎癥水平恢復正常時間。相關研究表明[10]，隨著US在體內留置時間越長，其表面形成的生物膜會越多，腎盂尿液中的細菌會在生物膜上依附后繁殖，其可能為對照組炎癥水平恢復緩慢的原因。而PCN可避免器械腔內操作造成的損傷，在一定程度上可降低機體炎癥水平，同時其可經腎造瘺管將引流液向體外引流，在快速降低腎盂內壓力的同時，可及時發(fā)現導管是否存在堵塞情況及時處理，避免引流液逆行而加重炎癥反應。另外，PCN可在二期碎石中進行順行和逆行沖洗，有效的防止結石向近端移位，進一步降低炎癥水平，縮短其復常時間。

綜上所述，PCN腎盂減壓可提高上尿路結石合并尿源性膿毒血癥患者腎盂減壓成功率，有效控制感染，提高結石清除率和縮短二期碎石手術時間和降低軟鏡使用率。