腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)中經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合對患者腸道功能的影響

韋萬程 李 維 陳志軍

(高州市人民醫(yī)院肛腸痔瘡科 高州 525200)

低位直腸癌的發(fā)病率逐年升高，更多的患者選擇保肛治療[1]。雖然保肛術(shù)讓患者保留了肛門腸道相通的結(jié)構(gòu)，但術(shù)后肛管腸道功能仍有較高的障礙風(fēng)險[2]。臨床上常用的改良Parks手術(shù)[3]在術(shù)中可能會損傷內(nèi)括約肌和完整的肛管直腸環(huán)，使肛門控便功能及腸道功能受到影響，而腹腔鏡下經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合手術(shù)可更好的保護肛管直腸環(huán)，可能對患者的腸道功能有更好的保護作用。故此，本研究將探討低位直腸癌保肛術(shù)中腹腔鏡下經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合對患者腸道功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準將我院2018年1月～2019年9月期間79例患者分組，按照擲硬幣法分為對照組(n=39)和觀察組(n=40)。對照組男20例，女19例；年齡35～76歲，平均年齡(55.36±9.01)歲；病程1～3年，平均病程(2.51±0.45)年；病理分期：II期16例，III期23例；腫瘤下緣距肛門口5.4～6.6cm,平均(5.93±0.44)cm；腫瘤最長直徑0.8～2.7 cm，平均(1.72±0.31)cm。觀察組男20例，女20例；年齡36～74歲，平均年齡(55.96±10.98)歲；病程1～4年，平均病程(2.52±0.58)年：病理分期：II期18例，III期22例；腫瘤下緣距肛門口5.5～6.7cm,平均(5.91±0.34)cm；腫瘤最長直徑0.8～2.8 cm，平均(1.82±0.29)cm。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)經(jīng)病理切片送檢后診斷為直腸癌；(2)直腸腺癌屬于高中分化程度；(3)近期無肛門手術(shù)史。

排除標準：(1)存在大范圍周圍組織浸潤性轉(zhuǎn)移者；(2)嚴重心血管合并腦部疾病者；(3)體重嚴重失衡者。

1.2 方法

兩組均由同組醫(yī)師手術(shù)，術(shù)中行冰凍切片陰性者可繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后進行常規(guī)放化療。術(shù)后觀察1周并進行1年的隨訪。

對照組(經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù))：(1)腹腔鏡下執(zhí)行切除全直腸系膜術(shù)：截石位，采用全麻，建立12～15mmHg的氣腹，將Trocar置入四孔中，觀察孔(臍部)放入攝像設(shè)備，主操作孔位于右髂區(qū)，輔助孔位于右腰區(qū)和左髂區(qū)。先游離已狀結(jié)腸根部系膜使腸下動靜脈根部裸露，將脂肪及淋巴結(jié)組織清掃，將腸下動靜脈根部夾住并切斷，將直腸前后壁及已狀結(jié)腸游離至遠離腫瘤3～5cm處，注意避免損傷盆腔內(nèi)神經(jīng)及輸尿管，游離腫瘤上端10cm處相應(yīng)結(jié)腸系膜且為預(yù)切緣。待全部手術(shù)操作結(jié)束后，用蒸餾水大量沖洗，放入盆腔引流管，拔除Trocar后封閉各孔。(2)經(jīng)肛門通道重建消化系統(tǒng)：腹腔鏡下環(huán)形切開離腫瘤下緣2cm處直腸至內(nèi)外括約肌間，并將直腸向上游離至肛提肌處。切除腫瘤，從肛管括約肌環(huán)拉出結(jié)腸，在肛門外做結(jié)腸肛管吻合。

觀察組(經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù))：(1)腹腔鏡下執(zhí)行的切除全直腸系膜操作步驟同對照組。(2)經(jīng)肛門通道重建消化系統(tǒng)：采用硬膜外麻醉，使肛門周圍肌肉處于完全松弛狀態(tài)，進行4～6指的擴肛操作，運用肛門擴張器使齒狀線以上部位充分展露。用腎上腺素(1∶10000)注射在齒狀線以上1cm處的黏膜下，讓環(huán)周黏膜下有明顯鼓包。直腸黏膜的切口在齒狀線上1.5～2cm處且沿環(huán)周切開，沿切口處鈍性分離黏膜至肛提肌處，分離直腸，將部分結(jié)腸和腫瘤從肛門處拖出，切除病變部位組織。保留齒狀線上4～6cm，其中完整直腸鞘保留2～4cm，將遠端結(jié)腸漿肌層套入直腸鞘中，用3-0手術(shù)縫合專用線于四周相對應(yīng)部位縫合4針。直腸黏膜及黏膜層與結(jié)腸全層采用3-0手術(shù)線縫合8～12針。將一塊凡士林油紗布塞入肛管內(nèi)，取出肛門擴張器，使肛門自行還納。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者手術(shù)情況、肛門排便情況、術(shù)前及術(shù)后8個月美國紐約紀念斯隆-凱特林癌癥中心(MSKCC)腸道功能問卷得分和術(shù)后并發(fā)癥情況。

(1)手術(shù)情況：觀察并記錄兩組患者住院、手術(shù)、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)中出血量。

(2)肛門控便情況：術(shù)后3個月隨訪時進行評價。優(yōu)：控制便意超過2min，可區(qū)分排便和排氣，夜間可自控?zé)o大便失禁，排便1～2次/d；良：可控制干便，但稀便無法自控常隨氣體一起排出，排便和排氣常區(qū)分不明顯，夜間無法自控使大便失禁，排便可控制1～2min，3～4次/d；差：大便失禁，排便和排氣無法區(qū)分，便前無便意。

(3)MSKCC腸道功能問卷調(diào)查評分：采用經(jīng)國內(nèi)學(xué)者翻譯的文獻[4]，分3個維度：①便頻便急(9個項目)；②排便受飲食影響(4個項目)；③排便感覺異常(4個項目)。各項目分值在1～5分之間，各維度得分與腸道功能情況呈正相關(guān)。

(4)術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者切口感染、吻合口漏、吻合口狹窄、性功能障礙或尿路感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比

兩組患者住院、手術(shù)、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)中出血量均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比

2.2 兩組患者肛門控便情況對比

術(shù)后3個月，觀察組肛門控便效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肛門控便情況對比[n(%)]

2.3 兩組患者胃腸道功能自評情況對比

術(shù)后8個月，觀察組排便感覺異常、便頻便急得分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者腸道功能自評情況對比分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥對比

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

隨著社會的發(fā)展，更多患者希望直腸癌術(shù)后仍能保持較好的生理功能，所以保肛術(shù)出現(xiàn)并逐漸發(fā)展至今，但臨床上采取改良Parks手術(shù)保肛的患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)肛門控便功能和腸道功能的下降，嚴重影響患者的日常生活[5]。而術(shù)中保護盆底肌肉及周圍神經(jīng)、肛周括約肌等是降低腸道功能及肛門功能障礙的關(guān)鍵[6]，腹腔鏡下經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)可在一定程度上保護肛周肌肉及肛管直腸環(huán)。由此，本研究探討低位直腸癌保肛術(shù)中腹腔鏡下經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合對患者腸道功能的影響。

腹腔鏡下經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合保肛術(shù)在麻醉后肛周肌肉松弛下進行肛門的擴張，減少了對肛門括約肌的損傷，在齒狀線上剝開直腸黏膜并保留一部分完整直腸鞘，并將遠端結(jié)腸套入其內(nèi)并進行4針縫合法，可更好的保護完整的肛門直腸環(huán)。

本研究中，兩組患者手術(shù)、住院、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)中出血量均無明顯差異(P>0.05)，說明采用改良Parks術(shù)式和經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)式對患者治愈效果無影響。兩種術(shù)式在腹腔鏡下均可對腫瘤部分的直腸進行徹底的根治性切除。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%)和對照組(12.81%)對比無顯著差異(P>0.05)，說明采用這兩種不同術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低。兩種術(shù)式均在腹腔鏡下進行降低了術(shù)中誤傷輸尿管及性器官的機率，且對重建的消化道進行了縫合處理減少了吻合口漏或狹窄[7]，置入盆腔引流管減少了感染的發(fā)生。

本研究中，術(shù)后3個月時對兩組患者進行了肛門控便能力的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3個月時肛門控便優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，說明接受腹腔鏡下經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)式的患者，肛門控便功能的恢復(fù)時間較改良Parks術(shù)式短。改良Parks術(shù)式在手術(shù)中損傷直腸或肛管周圍神經(jīng)組織較多，保肛所采取的吻合口位置低[8]，讓患者肛門排便功能受到了一定程度上的影響。腹腔鏡下經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)式術(shù)中保留了部分完整的直腸鞘，吻合口位置較高，更好的保護了完整的肛管直腸環(huán)及肛門括約肌，提高了患者的控便能力。

中文版MSKCC腸道功能問卷其中包括了18個項目(3個維度和1個單項目)是患者對排便功能的一種自我感覺評價，本研究中，利用MSKCC腸道功能問卷對患者8個月時的腸道功能進行隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后8個月時便頻便急、排便感覺異常的得分高于對照組(P<0.05)，說明采用腹腔鏡下經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)式的患者對腸道功能的保護及恢復(fù)有更好的作用。術(shù)中采用觀察組的術(shù)式更好的保護了肛管直腸環(huán)、肛提肌等盆底肌、肛管和直腸周圍的神經(jīng)組織[9]，使患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)的較快。

綜上所述,低位直腸癌腹腔鏡下行經(jīng)肛門結(jié)腸直腸套入式吻合保肛術(shù)可對患者的肛門控便功能及腸道功能有更好的保護作用，值得臨床推廣。