子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)治療前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用效果

黃 彩 云

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 佛山 528500)

近年來(lái)，二胎政策開(kāi)放，生育率提高，剖宮產(chǎn)占比也逐漸增多，前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之呈遞增趨勢(shì)。若產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤(pán)植入情況，極易發(fā)生產(chǎn)后出血，而且情況危急，難以保障生命安全[1]。既往臨床主要采用宮縮素和子宮宮腔球囊壓迫法等方法阻止產(chǎn)后出血情況，但是仍出現(xiàn)產(chǎn)后持續(xù)出血情況。為了降低產(chǎn)婦死亡率，臨床通常選擇采取子宮切除術(shù)徹底阻止產(chǎn)后出血，然而大多數(shù)年輕產(chǎn)婦具有生育期望，對(duì)子宮切除術(shù)接受度較低。因此，尋求更高效、安全的止血技術(shù)降低前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血患者的子宮切除率十分必要。有研究[2]表示妊娠晚期孕婦宮頸軟化成熟，而且子宮韌帶松弛，可開(kāi)展止血帶捆綁止血，有效減少產(chǎn)后出血量。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，部分臨床改進(jìn)基于上述理論改良縫扎技術(shù)，提出子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，并取得較好的實(shí)踐成果[3～4]。鑒于此，本研究選擇2018年5月～2020年5月收治的50例前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血患者進(jìn)行對(duì)照分析，探討前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血患者接受子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)治療的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年5月～2020年5月收治的50例前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血患者臨床資料，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁フ?；確診前置胎盤(pán)者；妊娠晚期出現(xiàn)陰道出血者；產(chǎn)后大出血者；臨床資料完善者；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：造血功能障礙或凝血異常者；交流能力障礙者；伴有艾滋病、結(jié)核等傳染疾病者；免疫缺陷者。根據(jù)其采用的不同治療方法分為參照組(采用傳統(tǒng)“8”字縫合聯(lián)合宮腔球囊壓迫法治療)與研究組(采用子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù))各25例。參照組年齡23～37歲，平均年齡(28.55±4.88)歲；孕周37～41周，平均孕周(39.55±0.52)周；孕次1～4次，平均孕次(2.35±0.22)次；前置胎盤(pán)類(lèi)型：中央型12例，邊緣型11例，部分型2例。研究組年齡22～36歲，平均年齡(28.63±4.89)歲；孕周37～41周，平均孕周(39.81±0.63)周；孕次1～4次，平均孕次(2.40±0.32)次；前置胎盤(pán)類(lèi)型：中央型10例，邊緣型10例，部分型5例。兩組臨床資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

參照組接受傳統(tǒng)“8”字縫合聯(lián)合宮腔球囊壓迫法治療，胎兒娩出后，給予卡前列素氨丁三醇注射液(常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格250μg/支)250μg子宮肌層注射，促進(jìn)宮縮；針對(duì)胎盤(pán)脫離后出現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)者，應(yīng)給予無(wú)菌止血帶壓迫止血且選擇“8”字縫合法進(jìn)行子宮下段環(huán)扎縫合止血；若止血效果不佳，應(yīng)立即進(jìn)行子宮腔內(nèi)球囊壓迫止血，于子宮動(dòng)脈上行結(jié)扎止血。觀察子宮出血情況，如仍出現(xiàn)出血，應(yīng)選擇其他治療方案(雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù))。

研究組接受子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，宮縮處理與參照組一致。首先，暫不處理胎盤(pán)，若胎盤(pán)需人工剝離，應(yīng)下推膀胱、上推子宮，確保子宮切口與膀胱相距3cm后，采用止血帶由后至前包扎子宮，于子宮切口下方捆綁子宮血管和骨盆漏斗韌帶，阻斷血供，直至出血量減少后，再處理胎盤(pán)；其次，應(yīng)給予環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，子宮下段宮腔內(nèi)反折加固，于肌層較厚處，從右后向前進(jìn)針，跨過(guò)薄弱處出針，再次進(jìn)針均后退至針點(diǎn)一半，反復(fù)反折進(jìn)針，直至前壁重疊效果達(dá)到滿意為止，在子宮后壁結(jié)束縫扎；最后，松解止血帶，觀察子宮體有無(wú)出血情況，并逐層關(guān)腹，如持續(xù)出血，應(yīng)改變其他治療方案。

若在手術(shù)期間，患者出血量>1500ml或出現(xiàn)失血性休克、血壓下降等情況，并及時(shí)輸血治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組手術(shù)出血量、產(chǎn)后24h出血量和紅細(xì)胞輸注量，記錄與對(duì)比兩組子宮切除情況與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況(術(shù)后再出血、低血壓、心率異常等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)出血量、產(chǎn)后24h出血量和紅細(xì)胞輸注量的比較

研究組手術(shù)出血量、產(chǎn)后24h出血量、紅細(xì)胞輸注量少于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)出血量、產(chǎn)后24h出血量和紅細(xì)胞輸注量的比較

2.2 兩組患者子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

前置胎盤(pán)是常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，也是造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要因素，具體病因尚未明確，有研究表示這可能與子宮內(nèi)膜病變或損傷、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育緩慢等有關(guān)。由于前置胎盤(pán)位于宮頸口較近，該處止血功能較差，產(chǎn)后極易發(fā)生出血問(wèn)題，若產(chǎn)后大量出血，可導(dǎo)致產(chǎn)婦休克死亡[5～6]。因此，前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血情況危急，須立即進(jìn)行止血治療。

目前，前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血一直是婦產(chǎn)科面臨的難題，隨著臨床前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的深入研究，提出許多有效治療產(chǎn)后出血的方法，如子宮動(dòng)脈結(jié)扎、局部壓迫縫合、無(wú)菌紗布填塞宮腔、球囊壓迫等。其中，子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)是臨床治療產(chǎn)后出血的新型術(shù)式，具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、止血效果明顯的優(yōu)勢(shì)，有研究[7]表示該術(shù)式可以增強(qiáng)子宮收縮，達(dá)到顯著止血效果。本研究結(jié)果顯示，研究組紅細(xì)胞輸注量、產(chǎn)后出血量與手術(shù)出血量少于參照組(P<0.05)。由此說(shuō)明，相比于宮腔球囊壓迫法，采用子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)的止血效果優(yōu)于傳統(tǒng)縫合與球囊壓迫聯(lián)合治療效果。這是因?yàn)椴捎脤m腔球囊壓迫法雖能阻斷宮體內(nèi)動(dòng)脈血流，但是部分患者肌層缺失，在進(jìn)行縫合時(shí)會(huì)刺破球囊，發(fā)生子宮下段前壁組織撕裂出血，止血效果具有一定的局限性[8]。由于孕晚期子宮韌帶松弛，宮頸軟化成熟，而且子宮峽部出現(xiàn)伸展，可為止血帶捆綁提供條件。因此，在環(huán)形蝶式縫扎術(shù)中，先給予止血帶捆綁，可以快速阻止子宮血供，減少宮腔出血量，還能確保手術(shù)視野清晰，為縫扎手術(shù)奠定基礎(chǔ)，同時(shí)止血帶不會(huì)對(duì)血管造成損傷，也能靈活控制出血量，隨時(shí)恢復(fù)子宮血運(yùn)[9～10]。在止血帶捆綁下進(jìn)行子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)可以機(jī)械性壓迫子宮肌壁間的弓狀血管，對(duì)血竇產(chǎn)生壓迫，使血竇閉合，有利于促進(jìn)子宮收縮，并有效減少子宮血流，還形成局部血栓，最終實(shí)現(xiàn)理想的止血目的，減少輸血量[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.00%、4.00%，均低于低參照組20.00%、24.00%，兩組對(duì)比差異顯著(P<0.05)，本研究與區(qū)潔等[12]研究數(shù)據(jù)具有相似性[研究組子宮切除率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.00%、13.95%，均低于對(duì)照組的11.63%、46.51%，兩組比較，兩組對(duì)比差異顯著(P<0.05)]，該研究表示在前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血治療中實(shí)施子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)可有效降低患者的子宮切除率和并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，采用“8”字縫合術(shù)術(shù)野不清晰，可能會(huì)刺破球囊，導(dǎo)致?lián)尵刃Ч_(dá)不到理想目標(biāo)，而采用環(huán)形蝶式縫扎術(shù)重疊縫合子宮前壁，具有加固效果，還能壓迫開(kāi)放的動(dòng)靜脈血竇[13]。同時(shí)，該縫扎術(shù)往復(fù)縫扎可以使子宮下段處肌層螺旋小動(dòng)脈受到壓迫，也能強(qiáng)化子宮動(dòng)脈上行支血流和動(dòng)脈分支血流的阻斷效果，最大限度減少患者出血量，從而有效降低子宮切除率[14]。此外，在縫扎前給予止血帶止血，可以及時(shí)阻斷子宮供血，而且止血帶捆綁時(shí)間不超過(guò)15mim，不會(huì)出現(xiàn)缺血性壞死，松弛后能迅速恢復(fù)卵巢與子宮血運(yùn)，但值得注意的是，孕期子宮靜脈怒張，需要與骨盆漏斗韌帶一起捆綁，盡可能下推膀胱至子宮切口下，減少對(duì)輸尿管和膀胱的損傷。本研究采用子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)前盡可能剝離胎盤(pán)，通過(guò)人工剝離胎盤(pán)，可以促進(jìn)子宮收縮，還能保證子宮血管完全阻斷，同時(shí)胎盤(pán)剝離時(shí)不會(huì)觸及膀胱與子宮周邊血管；針對(duì)胎盤(pán)植入較深的患者，應(yīng)保留部分胎盤(pán)，并加強(qiáng)術(shù)后出血與感染監(jiān)測(cè)，做好再次手術(shù)準(zhǔn)備[15]。

綜上所述，對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血患者實(shí)施子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，應(yīng)充分做好準(zhǔn)備，先給予止血帶捆綁子宮血管，再處理胎盤(pán)，后開(kāi)展縫扎手術(shù)。這不僅能顯著減少手術(shù)出血量、產(chǎn)后出血量和紅細(xì)胞輸注量，還能降低患者子宮切除率與并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果顯著，值得推廣應(yīng)用。