全胃切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)治療賁門癌的效果及對近期預(yù)后的影響

李 東 峰

(河南省榮軍醫(yī)院胸外科 新鄉(xiāng) 453000)

賁門癌是一種食管胃交界部腺癌，發(fā)于人體食管與胃部交界處下方1～2cm處[1]。近年來賁門癌發(fā)生率呈上升趨勢，且預(yù)后較差[2]，故賁門癌的治療方式的選擇尤為重要。臨床治療賁門癌的主要方式為外科手術(shù)，外科手術(shù)方法又分為近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)兩種，但兩種方式效果有所差異，選用何種方式對患者預(yù)后更有利尚無定論[3]。本研究比較全胃切除術(shù)和近端胃大部切除術(shù)治療賁門癌的療效和對近期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月～2018年2月納入我院的80例賁門癌患者為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各40例。兩組患者性別、年齡、TNM分期等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合賁門癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；(2)充分知情同意并簽署知情同意書者；(3)預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)伴有嚴(yán)重心肝腎疾病者；(3)妊娠期或哺乳期女性；(4)合并嚴(yán)重感染或免疫系統(tǒng)疾病者；(5)行新輔助放化療者；(6)胃腸道手術(shù)史者；(7)有腹腔種植轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

兩組患者均使用全麻氣管插管。對照組患者實(shí)行近端胃切除，通過腹部入路，在食管殘端置入底訂座，管狀吻合器通過胃竇開口和食管吻合，淋巴結(jié)清掃至第6區(qū)，組內(nèi)患者經(jīng)左胸切口3例，經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口4例，經(jīng)上腹正中切口37例?；颊呤彻芎涂漳c、胃吻合均采用吻合器吻和。研究組患者實(shí)行全胃切除術(shù)，通過腹部入路，在閉合十二指腸殘端和食管斷端置底訂座，在距離Treize韌帶20cm左右處切斷空腸，同時(shí)游離小腸系膜，上提遠(yuǎn)端空腸，管狀吻合器通過遠(yuǎn)端空腸斷端進(jìn)入小腸，在結(jié)腸前與食管側(cè)進(jìn)行吻合，閉合空腸的斷端，在距吻合口下方60cm處安放底訂座，近端空腸與其行側(cè)側(cè)吻合，閉合近端空腸斷端，用細(xì)絲線加固縫合口，淋巴結(jié)均清掃至第11區(qū)，組內(nèi)患者經(jīng)腹上腹正中切口29例，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口11例。兩組患者經(jīng)手術(shù)后均接受亞葉加奧沙利鉑、氟尿嘧啶藥物組合治療4個(gè)周期。

1.3 指標(biāo)檢測方法

(1)手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)完成所需時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間，其中術(shù)中出血量以稱重法進(jìn)行計(jì)算，分別稱取術(shù)前術(shù)后所用紗布的質(zhì)量，兩者的質(zhì)量之差即為術(shù)中出血量；(2)手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)程度[皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]：于患者術(shù)前、術(shù)后次日清晨抽取4ml空腹靜脈血，離心取上層血清，采用放射免疫分析法測定患者Cor、CRP；(3)血清腫瘤標(biāo)志物[血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原72-4(CA72-4)、糖類抗原-199(CA-199)]：于患者術(shù)前、術(shù)后半年清晨抽取4ml空腹靜脈血，離心取上層血清，使用全自動電化學(xué)免疫測定儀測定患者CEA、CA72-4、CA-199；(4)1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：觀察手術(shù)后1年內(nèi)兩組患者出現(xiàn)的1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、死亡率和并發(fā)癥情況。

1.4 觀察指標(biāo)

分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、生存率、并發(fā)癥發(fā)生率差異，比較手術(shù)前和術(shù)后次日清晨Cor、CRP變化，比較手術(shù)前和手術(shù)半年后CEA、CA72-4、CA-199變化。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)程度比較

術(shù)后次日清晨，兩組患者Cor、CRP水平均較手術(shù)前升高，研究組患者Cor、CRP水平均高于同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物比較

手術(shù)半年后，兩組患者CEA、CA72-4、CA-199水平均較手術(shù)前降低，且研究組CEA、CA72-4、CA-199水平低于同期對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清腫瘤標(biāo)志物比較

2.4 兩組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后半年內(nèi)無死亡病例；手術(shù)后1年內(nèi)，研究組患者的復(fù)發(fā)率、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)、死亡、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=40，n(%)]

3 討論

賁門癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，我國男性賁門癌發(fā)病率高于女性，男女之比約為2∶1[5]。鑒于賁門癌的解剖學(xué)特點(diǎn)，其早期缺乏特征性癥狀，通常當(dāng)患者表現(xiàn)出吞咽困難、消瘦、貧血貌等較為明顯的臨床癥狀時(shí)，癌癥已經(jīng)發(fā)展至中晚期[6]，因此及時(shí)選擇有效的治療方式尤為關(guān)鍵。

患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、患者腫瘤是否已浸潤漿膜層及患者病灶切除程度是影響賁門癌患者生存的主要因素[7]。目前臨床治療賁門癌的主要方式為外科手術(shù)切除患者病灶并進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清除,手術(shù)切除方法的選擇會影響患者的生存情況。近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)均已成熟，且安全性也已得到證實(shí)[8]。對于給予賁門癌患者何種手術(shù)方式仍然存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為全胃切除術(shù)優(yōu)于近端胃大部切除術(shù)，因?yàn)楸Ａ暨h(yuǎn)端胃會導(dǎo)致術(shù)后反流嚴(yán)重，且淋巴結(jié)清掃無法完全清除，復(fù)發(fā)率較高；還有部分學(xué)者認(rèn)為近端胃大部切除可保留胃的部分功能，若患者處于賁門癌早期，則保留遠(yuǎn)端胃對患者健康無礙，且有利于術(shù)后抗反流[9]。本研究結(jié)果表明，實(shí)施全胃切除術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更長，出血更多。其可能原因是全胃切除操作較為復(fù)雜，患者所受創(chuàng)傷更大，導(dǎo)致研究組患者手術(shù)時(shí)間更長，出血更多，需要住院更長時(shí)間才能恢復(fù)?；颊呤中g(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度也與患者術(shù)中情況息息相關(guān)，患者術(shù)中所受創(chuàng)傷越嚴(yán)重，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)便越劇烈，故本研究結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度高于對照組，與張威慶等[10]的研究結(jié)果相同。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后，均通過輔助化療對賁門癌病情進(jìn)行控制。兩組患者術(shù)后半年CEA、CA72-4、CA-199均降低，研究組降幅大于對照組，可以看出全胃切除術(shù)療效優(yōu)于近端胃大部切除術(shù)。究其原因可能為，近端胃大部切除術(shù)雖保留患者原本生理進(jìn)食通路和機(jī)體胃的部分消化功能，但患者殘胃直接與其食管吻合，易引發(fā)反流[11]，對手術(shù)治療效果造成負(fù)面影響；全胃切除使患者的區(qū)域淋巴結(jié)得到了更徹底的清掃[12]，更有利于患者手術(shù)療效提高。

術(shù)后并發(fā)癥亦是對患者賁門癌根治性手術(shù)選擇的重要考慮因素。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因可能為：近端胃大部切除術(shù)由于殘留胃部胃壁較厚，加上高發(fā)的反流性食管炎，造成患者吻合口瘢痕攣縮，進(jìn)而更易誘發(fā)患者吻合口狹窄和潰瘍[13]；全胃切除術(shù)則直接切除了胃酸分泌高的遠(yuǎn)端胃，實(shí)施食管空腸端側(cè)吻合，兩吻合口較遠(yuǎn)，故產(chǎn)生了抗反流作用[14]。且本研究中兩組患者術(shù)后1年內(nèi)賁門癌復(fù)發(fā)率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與錢崇崴等[15]研究一致，但全胃切除術(shù)造成的患者術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率和死亡率明顯低于對照組，可能與實(shí)施全胃切除術(shù)造成的術(shù)后并發(fā)癥少于近端胃大部切除術(shù)相關(guān)。

綜上所述，全胃切除術(shù)對賁門癌患者療效和近期預(yù)后效果優(yōu)于近端胃大部切除術(shù)，盡管術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)高于近端胃大部切除術(shù)，但仍值得臨床推廣。