楊子萱,方 紅
例1女性,77歲,因腹脹入院。胃鏡檢查示鱗狀細(xì)胞癌,遂行全胃切除根治術(shù)?;颊邿o吸煙史,術(shù)后隨訪5年,全身CT示無其他部位腫瘤;例2男性,68歲,吸煙史近40年,因嘔血入院。胃鏡檢查示鱗狀細(xì)胞癌。行胃次全切根治術(shù),術(shù)后隨訪4年,全身CT示無其他部位腫瘤。
病理檢查眼觀:例1見胃竇前壁小彎側(cè)至胃角巨大潰瘍型新生物,最大徑7.0 cm;例2見胃竇小彎側(cè)近幽門處潰瘍型新生物,最大徑5.3 cm。鏡檢:2例相似,癌細(xì)胞呈巢狀及不規(guī)則條索狀排列,癌巢周圍促纖維反應(yīng)明顯,癌細(xì)胞胞質(zhì)豐富,嗜酸性,核分裂易見,細(xì)胞間可見細(xì)胞間橋,局部可見典型角化珠形成(圖1),且可見灶性壞死,癌組織周邊均可見胃黏膜腺體鱗狀上皮化生現(xiàn)象(圖2),周圍胃黏膜呈慢性萎縮性胃炎改變(圖3)。2例賁門處均未見癌組織。免疫表型:2例相似,CK5/6(圖4)和p40均陽性,CK7、CK8/18、CK20和Villin均陰性,Ki-67增殖指數(shù)約30%。EBER原位雜交檢測示2例均陰性。HPV-DNA基因分型:2例組織21種HPV病毒亞型均陰性。
①②③④
病理診斷:(例1)胃高~中分化鱗狀細(xì)胞癌,癌組織浸潤至漿膜層,大彎側(cè)19枚及小彎側(cè)15枚淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。(例2)胃高-中分化鱗狀細(xì)胞癌,癌組織浸潤至漿膜下層,大彎側(cè)15枚及小彎側(cè)21枚淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。
討論胃原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌(primary gastric squamous carcinoma, pGSCC)是一種罕見的胃特殊類型惡性腫瘤,發(fā)病率占胃癌的0.04%~0.07%[1],中位好發(fā)年齡約64.7歲,男性多于女性,且更多見于胃組織上1/3,腫瘤最大徑平均6.6 cm[2]。確診時(shí)臨床分期晚,T4a和T4b占比>50%,影像學(xué)特點(diǎn)及大體所見與腺癌相似,但更傾向于局部浸潤性生長,發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已有肝臟、淋巴結(jié)或其他臟器的轉(zhuǎn)移[1-2]。
1967年P(guān)arks首次提出pGSCC的診斷標(biāo)準(zhǔn),需滿足三種特征:(1)腫瘤不位于賁門;(2)腫瘤未延伸至食管;(3)在患者身體的其他任何部位無鱗狀細(xì)胞癌證據(jù)。2011年日本胃癌協(xié)會提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)所有腫瘤細(xì)胞均為鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞,不應(yīng)含有任何腺癌細(xì)胞;(2)有足夠的證據(jù)說明鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞起源于胃黏膜。
Boswell和Helwig提出4個(gè)鱗狀細(xì)胞癌的組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)角化細(xì)胞團(tuán)伴角化珠形成;(2)癌細(xì)胞呈鑲嵌狀排列;(3)細(xì)胞間橋;(4)免疫表型提示有角蛋白存在。
本組2例充分取材,賁門及食管均未見腫瘤,CT檢查證實(shí)全身無其他腫物,鏡檢為典型鱗狀細(xì)胞癌特征,未見腺癌成分,免疫表型亦支持,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
目前對pGSCC認(rèn)知尚不深入,針對其起源有不同的研究[1]:多潛能干細(xì)胞;發(fā)生于異位的鱗狀上皮或鱗狀上皮化生;胃腺癌的鱗化;食管鱗狀細(xì)胞癌侵犯或轉(zhuǎn)移。目前研究更傾向于胃黏膜腺體鱗化后惡性轉(zhuǎn)化。
事實(shí)上,發(fā)生于慢性胃炎、胃潰瘍等基礎(chǔ)上的腺體鱗狀上皮化生現(xiàn)象的報(bào)道并不罕見[1],Cho等[3]報(bào)道過發(fā)生于胃竇部消化性潰瘍基礎(chǔ)上的鱗狀上皮化生。Oono等[4]報(bào)道了發(fā)生于胃黏膜鱗狀上皮化生基礎(chǔ)上的胃原發(fā)性鱗狀細(xì)胞原位癌。本組2例切片中均查見胃黏膜腺體鱗狀上皮化生現(xiàn)象,并見癌組織周邊的慢性萎縮性胃炎改變,推測胃鱗狀細(xì)胞癌與發(fā)生于慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上的鱗狀上皮化生關(guān)系密切,這與既往主流推測相一致。
Takita等[5]提出EBV感染可能與胃鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生有關(guān),但大多數(shù)研究結(jié)果顯示證據(jù)不足[1],本組結(jié)果亦提示這一點(diǎn)。Hwang等[6]研究結(jié)果提示胃鱗狀細(xì)胞癌中并無EBV以及HPV感染,這與本組結(jié)果相符。另有文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道吸煙可能與pGSCC關(guān)系密切,本組例2有近40年吸煙史,女性患者無吸煙史。
鑒別診斷:(1)腺鱗癌中腺癌成分較少時(shí)易誤診為單純性鱗狀細(xì)胞癌,充分取材、結(jié)合免疫表型仔細(xì)鏡檢可區(qū)分。(2)腺棘皮癌為腺癌伴鱗狀上皮化生,當(dāng)鱗化異常顯著時(shí)易誤診,但鱗化區(qū)域無異型性及間質(zhì)浸潤現(xiàn)象,仔細(xì)鏡檢尋找腺癌成分可鑒別。
目前,pGSCC治療方案尚未達(dá)成共識,因確診時(shí)往往分期已晚,單純外科手術(shù)明顯不足,多采取手術(shù)為主、化療為輔的綜合治療方案,手術(shù)方式同胃的其他惡性腫瘤,目前所知胃鱗狀細(xì)胞癌對放、化療敏感性低于腺癌[1,7]。本組2例采取手術(shù)為主、術(shù)后輔以化療的綜合治療方案,患者耐受性尚可。
pGSCC預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道不一,多數(shù)認(rèn)為較胃腺癌差,更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7-8]。本組2例分別隨訪4年和5年,尚未提示復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。