伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤1例并文獻復習

吳海燕，曹慧秋，胡玉林，蒙天云，楊 友

伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma with epithelial cysts, AMLEC)是血管平滑肌瘤脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)的一種新亞型，目前有關(guān)該型腫瘤的文獻報道僅20余例[1-8]，國內(nèi)尚未見詳細的文獻報道。本文回顧性分析1例AMLEC的臨床病理學特征及免疫表型等，并復習相關(guān)文獻，旨在對該類腫瘤的組織起源和臨床病理特點、診斷和鑒別診斷及預后進行探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，49歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫2年，伴右側(cè)腰痛1周余入院。CT示右腎囊性腫塊，大小7.4 cm×6.4 cm，界清，內(nèi)可見分隔，增強掃描分隔明顯強化，囊性部分無強化(圖1)，考慮為腎癌，遂行右腎部分切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于腎臟外側(cè)中部，突出腎表面，包膜完整，呈囊實性，囊性部分占90%，實性占10%，囊內(nèi)見血性液體。

①②③④⑤⑥

1.2 方法標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，以PBS緩沖液代替一抗作空白對照。一抗包括CK、PAX-8、SMA、desmin、ER、PR、CD10、HMB-45、Melan-A、CD34、CD117、vimentin、S-100、WT-1、α-inhibin、Ki-67，均購自福州邁新公司。二抗為鼠兔通用型抗體，DAB顯色。

2 結(jié)果

2.1 眼觀右腎部分切除標本，腫瘤大小6.5 cm×5.5 cm×3 cm，腫瘤包膜完整，多房囊性，囊內(nèi)壁灰紅、灰褐色粗糙附血塊，囊內(nèi)為血性液體。

2.2 鏡檢低倍鏡下腫瘤呈囊實性，與腎組織分界清楚；高倍鏡下可見囊性區(qū)囊壁被覆單層立方、柱狀和胞質(zhì)豐富嗜酸性核位于頂端的鞋釘樣細胞(圖2、3)，緊鄰上皮下的為致密的形成層樣伴苗勒樣分化的間質(zhì)細胞層，疏松水腫富于血管，其間散在慢性炎細胞和泡沫樣組織細胞浸潤，可見少量簇狀成熟的腎小管結(jié)構(gòu)；其外層為梭形平滑肌樣細胞呈束狀、血管外皮瘤樣排列，局灶可見圍繞厚壁擴張的畸形血管呈放射狀排列，似典型的AML的形態(tài)，腫瘤瘤區(qū)內(nèi)還可見成熟的脂肪組織。

2.3 免疫表型上皮細胞CK、vimentin和PAX-8(圖4)均陽性，desmin、SMA、HMB-45、Melan-A、ER、PR和CD10均陰性；上皮下致密的間質(zhì)細胞vimentin、ER、PR、CD10、HMB-45和Melan-A均陽性，SMA和desmin斑片狀陽性，CK、PAX-8陰性；平滑肌細胞vimentin、SMA和desmin(圖5)均陽性，ER、PR、CD10、HMB-45(圖6)、Melan-A均斑片狀陽性，CK、PAX-8陰性。三種細胞成分CD34、CD117、S-100、WT-1和α-inhibin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)低。

2.4 病理診斷(右腎)伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤。

2.5 隨訪截至2020年2月，隨訪7個月，患者無瘤生存。

3 討論

腎臟AML屬于血管周具有上皮樣細胞分化的腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)，約占腎臟腫瘤的1%，由多少不等的成熟脂肪組織、梭形和上皮樣平滑肌組織以及異常的厚壁血管混合，一般不含上皮成分。2006年Fine等[7]和Davis等[8]分別報道4例和11例含上皮成分的AML，并分別稱其為“AMLEC”和“囊性血管平滑肌脂肪瘤(cystic angiomyolipoma, CAML)”，此后又陸續(xù)有文獻報道，截止2016年合計報道了24例，由于其獨特的組織學形態(tài)和免疫表型，WHO(2016)泌尿和男性生殖系統(tǒng)新分類中正式將其提出為AML的一種新亞型，命名為AMLEC。

AMLEC的組織學發(fā)生尚不明確，其病因和發(fā)病機制亦不清楚。研究證實AML為單克隆性疾病，且部分病例與結(jié)節(jié)性硬化(tuberous sclerosis, TSC)相關(guān)，有研究報道[7,9]AMLEC也有個別病例伴發(fā)TSC，兩者之間是否存在一定的關(guān)聯(lián)仍有待進一步證實。對于上皮下伴苗勒樣分化的間質(zhì)細胞，F(xiàn)ine等[7]和Davis等[8]均認為其是血管周細胞(perivascular epithelioid cell, PEC)伴苗勒樣分化，與泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)來源于同一個泌尿生殖嵴有關(guān)，并推測在發(fā)育的關(guān)鍵時期出現(xiàn)分化障礙導致兩個系統(tǒng)間上皮和間質(zhì)元素的交叉從而誘發(fā)結(jié)合具有這些特征的腫瘤發(fā)生。對于腫瘤內(nèi)上皮成分的來源，他們卻有不同的看法：Davis等[8]依舊認為上皮成分同上皮下的間質(zhì)成分一樣是有共同的組織學來源，在腫瘤發(fā)展過程中腫瘤成分向上皮分化的結(jié)果，隨后個別研究[10]也發(fā)現(xiàn)部分上皮細胞也可表達HMB-45和Melan-A，成為PEC向上皮細胞分化的證據(jù)。Fine等[7]認為上皮細胞的形態(tài)與集合管上皮細胞形態(tài)相似，且在腫瘤內(nèi)可以找到內(nèi)陷的非擴張的腎小管，從而推測這些上皮成分是由內(nèi)陷的腎小管繼發(fā)囊性擴張形成。Karafin等[11]發(fā)現(xiàn)這些上皮細胞腎小管上皮相關(guān)標記PAX-2和PAX-8陽性，支持其為腎小管內(nèi)陷擴張而來。本例中上皮細胞顯示PAX-8陽性，HMB-45和Melan-A陰性，在上皮下的間質(zhì)細胞中可見散在類似成熟的腎小管樣的小管結(jié)構(gòu)，且PAX-8陽性，HMB-45和Melan-A陰性，亦支持其為腎小管來源。

AMLEC的臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)病年齡20～70歲，平均48歲，男女比約1 ∶1.2，大部分患者無臨床癥狀，多為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，文獻報道24例患者中僅4例出現(xiàn)癥狀，如腹痛，肉眼或鏡下血尿。影像學大多表現(xiàn)為囊實性腫塊，直徑1～7 cm，單房或多房，囊內(nèi)含清亮的漿液性液體或血性液體，個別病例可見附壁結(jié)節(jié)。AMLEC典型的組織結(jié)構(gòu)主要由3種成分構(gòu)成，(1)囊內(nèi)襯覆上皮細胞：單層扁平、立方或柱狀及鞋釘樣細胞；(2)上皮下間質(zhì)細胞層：伴苗勒樣分化似卵巢間質(zhì)細胞，富于毛細血管，可伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤；(3)平滑肌為主要成分AML，大多缺乏脂肪成分[12]。本例也呈現(xiàn)了以上大部分的組織學特征，不同的是本例上皮下的間質(zhì)細胞層內(nèi)除了炎細胞浸潤外，還出現(xiàn)較多的泡沫樣組織細胞浸潤，腫瘤組織中亦出現(xiàn)了成熟的脂肪組織，文獻報道的24例ALEMC中也僅有1例含有脂肪成分[8]，脂肪組織存在也為AMLEC的診斷提供了一定的線索。

免疫表型：大部分文獻報道囊壁被覆的上皮細胞均彌漫表達CK、PAX-2、PAX-8，不表達HMB-45、Melan-A、ER、PR和CD10，個別文獻報道上皮細胞可表達HMB-45、Melan-A[3]；上皮下致密的間質(zhì)細胞彌漫表達ER、PR、CD10、HMB-45和Melan-A，斑片狀表達SMA和desmin，不表達CK、PAX-2、PAX-8；梭形細胞彌漫表達SMA和desmin，斑片狀表達ER、PR、CD10、HMB-45和Melan-A，不表達CK、PAX-2、PAX-8，本例免疫表型與文獻報道基本一致。同時本例還增加了CD34、CD117、S-100、WT-1和α-inhibin檢測，均不表達，所有細胞Ki-67增殖指數(shù)低，提示其是一個增殖活性極低的腫瘤。

鑒別診斷：腎臟AMLEC雖然有其獨特的病理形態(tài)及免疫表型，在實際工作中AMLEC仍需與發(fā)生于腎臟的其他囊性腫瘤如囊性腎瘤(cystic nephroma, CN)、低度惡性潛能的多房囊性腎細胞腫瘤、混合性上皮和間質(zhì)腫瘤(mixed epithelial and stromal tumor, MEST)和伴有囊性分化的腎母細胞瘤相鑒別，這些腫瘤均為上皮和間葉混合型腫瘤，囊壁內(nèi)均可襯覆類似AMLEC的扁平、矮立方或鞋釘樣的細胞，只是間質(zhì)成分各不相同。此外還需與發(fā)生于腎臟常見的滑膜肉瘤進行鑒別，尤其是當滑膜肉瘤出現(xiàn)雙向分化時，也可出現(xiàn)多角形嗜酸性鞋釘樣上皮細胞，但滑膜肉瘤大體觀多呈實性，可見出血、壞死和囊性變，梭形細胞異型明顯，呈相互交錯的束狀或?qū)嵭云瑺钆帕?，核分裂象多見，免疫組化和SYT-SSX2融合基因的檢測可資鑒別。

AMLEC的治療以手術(shù)局部切除為主，盡管其發(fā)病機制尚不明確，但文獻報道24例患者經(jīng)手術(shù)完整切除后，均呈現(xiàn)明顯的良性過程，均未見復發(fā)，本例患者術(shù)后隨訪7個月，亦無復發(fā)。

AMLEC是一種罕見的腫瘤，由于其具有獨特的組織學形態(tài)、免疫表型和良好的預后，因此，在實際工作中我們應提高對該腫瘤的準確而全面的認識，掌握AMLEC的臨床特點和免疫表型、診斷和鑒別診斷將有助于AMLEC的正確診斷。