先行先試 打造降低輸液率管理的“湘雅樣本”

文/龔志成

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院自2016年開(kāi)始針對(duì)臨床靜脈用藥問(wèn)題進(jìn)行管理實(shí)踐，形成了一系列具體做法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“降低住院患者靜脈輸液使用率”提供了參考樣本。

近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《目標(biāo)》），這是我國(guó)首次從國(guó)家層面提出年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，其中“降低住院患者靜脈輸液使用率”在十大目標(biāo)之列，同時(shí)七項(xiàng)核心策略的提出也是首次系統(tǒng)地將靜脈輸液的質(zhì)量安全管理落到實(shí)踐層面。

《目標(biāo)》要求研究確定并不斷完善無(wú)需靜脈輸液治療的病種清單，持續(xù)積累臨床管理和實(shí)踐證據(jù)；強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生的監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用數(shù)量和強(qiáng)度等情況，并向臨床及時(shí)反饋預(yù)警信息。

總體來(lái)看，“降低住院患者靜脈輸液使用率”納入國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院管理人員關(guān)注和加強(qiáng)臨床輸液安全的管理，對(duì)保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量有著積極而深遠(yuǎn)的意義。

我國(guó)靜脈輸液使用率居高不下的癥結(jié)

靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在疾病治療和挽救患者方面具有不可替代的作用，但是長(zhǎng)期以來(lái)“全民輸液”“吊瓶森林”報(bào)道屢見(jiàn)報(bào)端，我國(guó)靜脈輸液使用率的居高不下成為臨床診療領(lǐng)域較為突出現(xiàn)象，綜合來(lái)看，存在幾個(gè)方面問(wèn)題。

一是社會(huì)層面的認(rèn)識(shí)誤區(qū)長(zhǎng)期存在。國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的數(shù)據(jù)顯示，“十三五”時(shí)期居民健康素養(yǎng)水平由10.25%上升至19.17%。雖然健康促進(jìn)工作取得了明顯成效，但是健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)仍是一項(xiàng)長(zhǎng)期的艱巨的任務(wù)，在靜脈輸液的公眾認(rèn)識(shí)方面，“輸液好得快”“輸液預(yù)防疾病”“輸液增強(qiáng)免疫力”“兒童服藥麻煩，不如輸液方便”四個(gè)主要的認(rèn)識(shí)誤區(qū)依舊存在，公眾對(duì)于輸液不良反應(yīng)了解甚少是靜脈輸液過(guò)度使用一個(gè)重要因素。

二是技術(shù)層面存在固有的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈輸液相對(duì)于口服和肌肉注射，其面臨技術(shù)性風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，例如輸液導(dǎo)致的不溶性微粒進(jìn)入血液循環(huán)是引起不良反應(yīng)（肉芽腫、肺栓塞等）的重要因素，據(jù)國(guó)家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì)，每年我國(guó)有250萬(wàn)人因藥物不良反應(yīng)住院，約有19.2萬(wàn)人因藥物傷害失去生命；而在近5年的藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告中，靜脈給藥占比保持在60%左右。此外，靜脈輸液操作的職業(yè)防護(hù)，如針刺傷、細(xì)胞毒性藥物的防護(hù)也是技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中不容忽視的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

三是在特殊人群和特殊藥品上靜脈輸液?jiǎn)栴}更加突出。在兒童靜脈用藥方面，靜脈不易觸及或配合度不高導(dǎo)致液體滲出是常見(jiàn)并發(fā)癥，而且藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也高于成人，例如注射用賴氨匹林的用藥說(shuō)明“16歲以下兒童慎用，3個(gè)月以下嬰兒禁用；兒童用藥后可能引起瑞氏綜合征”。在老年人靜脈用藥方面，老年人群患病特點(diǎn)往往是多病共存、多藥合用，聯(lián)合用藥的品種越多，這也意味著藥物相互作用多、聯(lián)合用藥問(wèn)題以及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。此外，在特殊藥品方面，例如高濃度氯化鉀注射液、肝素等高警示藥品的靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)較為突出。

總體來(lái)看，“降低住院患者靜脈輸液使用率”納入國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院管理人員關(guān)注和加強(qiáng)臨床輸液安全的管理，對(duì)保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量有著積極而深遠(yuǎn)的意義。

規(guī)范臨床靜脈用藥的“湘雅”實(shí)踐與成效

2016年以來(lái)，各地推行“限輸令”和“禁輸令”等措施，對(duì)我國(guó)靜脈用藥管理起到了積極作用，但長(zhǎng)遠(yuǎn)看，一刀切式的管理模式無(wú)法從根本上解決靜脈用藥安全問(wèn)題與臨床治療需要之間的矛盾。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院自2016年開(kāi)始針對(duì)臨床靜脈用藥問(wèn)題進(jìn)行管理實(shí)踐，從制度建設(shè)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)教育、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等方面踐行了《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中涉及的核心策略，形成了一系列具體做法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

圖1 “醫(yī)—藥—護(hù)”預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行流程與界面示例

一是開(kāi)展專項(xiàng)治理行動(dòng)。醫(yī)院成立了由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、網(wǎng)絡(luò)信息等多專業(yè)、跨部門組成的工作團(tuán)隊(duì)，在點(diǎn)評(píng)分析12萬(wàn)住院患者300萬(wàn)條靜脈用藥醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，針對(duì)不合理問(wèn)題出臺(tái)了《靜脈輸液管理辦法》，重點(diǎn)開(kāi)展五個(gè)方面治理，包括：溶媒問(wèn)題，如溶媒劑量錯(cuò)誤、溶媒選擇錯(cuò)誤、濃度比錯(cuò)誤等；特殊人群禁用問(wèn)題，例如兒童禁用、（嚴(yán)重）肝腎功能不全禁用；配伍問(wèn)題，如配伍禁忌和藥物相互作用；途徑選擇問(wèn)題，如給藥途徑選擇不合理或錯(cuò)誤；用藥超量問(wèn)題，例如單次或單日給藥劑量超量等。此外，醫(yī)院積極推行整合式靜脈用藥安全管理，并依托信息技術(shù)施行了綜合解決策略，自主研發(fā)“醫(yī)—藥—護(hù)”預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)形成靜脈輸液治療安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、護(hù)、藥三方職能的統(tǒng)一調(diào)動(dòng)，通過(guò)強(qiáng)化規(guī)范和輔助決策兼顧了醫(yī)療安全與效率，整合模塊資源形成了靜脈用藥過(guò)程的鏈條式管理。

二是建立臨床技術(shù)規(guī)范。靜脈用藥安全管理機(jī)制相對(duì)滯后，很大程度上是缺乏專門的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)所致，因此建立以臨床為導(dǎo)向的技術(shù)規(guī)范至關(guān)重要。醫(yī)院受中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)委托，牽頭組織編寫(xiě)了《醫(yī)院質(zhì)量安全管理輸液安全團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)圍繞“一個(gè)中心、一條主線、三類要素和三個(gè)導(dǎo)向”等原則制定，即以患者安全為中心，立足靜脈輸液流程這一主線，將涉及醫(yī)師、藥師和護(hù)師工作中的關(guān)鍵安全要素進(jìn)行整合，其要素涉及輸液流程各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時(shí)，在此基礎(chǔ)上，出臺(tái)了無(wú)需靜脈輸液治療56個(gè)病種清單以及14項(xiàng)重點(diǎn)藥物臨床合理使用的技術(shù)規(guī)范，圍繞病種和重要藥物強(qiáng)化診療過(guò)程監(jiān)管，為臨床診療和質(zhì)量安全管理提供工作依據(jù)。

三是堅(jiān)持科研科普并重。醫(yī)療衛(wèi)生是一項(xiàng)關(guān)系老百姓切身利益的事業(yè)，醫(yī)院一直秉承著生命科學(xué)與衛(wèi)生健康技術(shù)的發(fā)展要“高大上”、更應(yīng)該“接地氣”的理念，在靜脈用藥的管理上堅(jiān)持“科研科普”兩手抓，從而讓人民群眾有實(shí)實(shí)在在的獲得感。一方面醫(yī)院堅(jiān)持踐行“公立醫(yī)院國(guó)家隊(duì)”的責(zé)任使命，從投身“健康中國(guó)”建設(shè)出發(fā)，在健康科普和提高人民群眾健康素養(yǎng)上積極作為，例如推動(dòng)健康科普工作與醫(yī)務(wù)人員臨床工作緊密結(jié)合，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與靜脈用藥安全問(wèn)題宣教的積極性，原創(chuàng)制作《讓打針不再陌生》系列科普漫畫(huà)，提高人民群眾可接受性，同時(shí)將靜脈輸液相關(guān)健康問(wèn)題與公益活動(dòng)、社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)、新聞事件、影視作品相結(jié)合，提高科普宣傳的傳播效果。另一方面建設(shè)了基于合理安全輸液預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，開(kāi)展了系統(tǒng)的真實(shí)世界研究，至今已發(fā)表靜脈輸液相關(guān)論文15篇，進(jìn)一步指導(dǎo)了臨床規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的完善，推動(dòng)輸液安全管理體系持續(xù)優(yōu)化。

通過(guò)先行先試，湘雅醫(yī)院靜脈用藥合理性與安全性問(wèn)題得到明顯改善，同時(shí)在減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、助力醫(yī)保控費(fèi)方面也產(chǎn)生了積極效果。一是靜脈輸液使用情況呈現(xiàn)改善趨勢(shì)，2020年住院患者靜脈輸液使用率較2016年下降2.9個(gè)百分點(diǎn)，平均每床日輸液量下降32.06%。二是靜脈用藥趨于合理，尤其是抗菌藥物和中藥注射劑靜脈輸液使用改進(jìn)明顯，2020年抗菌藥物輸液使用率較2016年下降4.4個(gè)百分點(diǎn)、使用強(qiáng)度下降29.71%，中藥注射劑輸液使用率下降7.4個(gè)百分點(diǎn)；此外靜脈多重用藥情況逐年改善，2020年人均輸液藥品種數(shù)較2016年下降22.40%。三是靜脈輸液相關(guān)費(fèi)用控制有一定成效，2020年靜脈輸液藥費(fèi)占比下降了11.4個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)院靜脈輸液管理工作也得到了多方認(rèn)可與支持，國(guó)家衛(wèi)生健康委2019年在“世界患者安全日”專題新聞發(fā)布會(huì)上向全國(guó)媒體推介了湘雅的管理經(jīng)驗(yàn)。

合理安全輸液管理的實(shí)踐體會(huì)與未來(lái)展望

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“降低住院患者靜脈輸液使用率”提供了參考樣本，在實(shí)踐過(guò)程中有三點(diǎn)體會(huì)。

圖2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院14 項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)控藥物臨床合理使用規(guī)范

第一，轉(zhuǎn)變思想認(rèn)識(shí)才能充分理解合理安全輸液的意義。靜脈輸液是臨床治療過(guò)程中廣泛應(yīng)用的給藥途徑，具有技術(shù)普及性高的特點(diǎn)，因此透過(guò)過(guò)度輸液現(xiàn)象以及輸液安全問(wèn)題可以“窺見(jiàn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理工作中的問(wèn)題與挑戰(zhàn)。合理安全輸液的管理實(shí)際上是對(duì)合理安全用藥規(guī)律的基本遵循，也是對(duì)臨床用藥問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略，因此堅(jiān)持務(wù)實(shí)的態(tài)度，以輸液管控作為全面醫(yī)療質(zhì)量管理的起點(diǎn)，以臨床給藥途徑和給藥劑型作為突破口，探討靜脈用藥安全與合理管理的模式，可以為臨床合理安全用藥管理提供新的思路和方向。

第二，秉承整合理念才能有效落實(shí)合理安全輸液管理。靜脈輸液治療是一項(xiàng)貫穿診療全過(guò)程的工作，涉及的環(huán)節(jié)和人員多，需要整合各類資源，采取綜合的管理方式。湘雅醫(yī)院在實(shí)踐過(guò)程中對(duì)知識(shí)庫(kù)（診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)等）、專項(xiàng)治理機(jī)構(gòu)（醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、臨床科室等）、數(shù)據(jù)資源（病歷數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)、審方、護(hù)理等）等方面進(jìn)行了整合，同時(shí)借助信息技術(shù)形成了整合管理的思路和模式，取得較好效果。

第三，加強(qiáng)健康素養(yǎng)才能長(zhǎng)效提高合理安全輸液水平。合理安全輸液與醫(yī)務(wù)人員的診療觀念以及患者的健康素養(yǎng)水平息息相關(guān)，在實(shí)踐過(guò)程中要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感、提高社會(huì)公眾健康素養(yǎng)，促進(jìn)健康科普與臨床治療緊密結(jié)合，努力做到標(biāo)本兼治、久久為功，讓“用正確的藥，輸必需的液”的理念不斷深入，更好地保障患者安全，為持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平提供長(zhǎng)效保障。

加強(qiáng)藥事管理促進(jìn)合理用藥是一個(gè)長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的工程，也是藥學(xué)專業(yè)人員為之奮斗的方向。湘雅醫(yī)院將堅(jiān)持把藥事當(dāng)“要事”來(lái)管，圍繞靜脈用藥合理性與安全性問(wèn)題，一方面進(jìn)一步支持藥學(xué)服務(wù)發(fā)展，激勵(lì)藥師促進(jìn)合理安全輸液、保障患者安全的積極性和主動(dòng)性，從而督促醫(yī)務(wù)人員遵從指南，實(shí)現(xiàn)臨床服務(wù)的經(jīng)濟(jì)有效；此外，加強(qiáng)院中的療效和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)以及院外的遠(yuǎn)程服務(wù)和健康宣教，為患者提供專業(yè)便捷的指導(dǎo)。另一方面充分利用績(jī)效考核指標(biāo)改善管理短板，使藥事管理成為醫(yī)院管理和推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的有效抓手，通過(guò)合理安全輸液指標(biāo)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)考核、結(jié)果運(yùn)用促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，積極推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系優(yōu)化。