經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥術后影像學評估的價值探討

周爽 楊功旭 黃勇 趙述艷 潘海松 陳丹丹△

腰椎間盤突出癥是臨床多發(fā)病[1-2]。目前臨床對于腰椎間盤突出癥可通過經皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術來治療，較傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷更小，且有研究報道其具有良好的療效[3]。既往大多數(shù)研究通過VAS和JOA來對手術效果評估，缺乏一定影像學依據(jù)，無法客觀地對術后臨床療效進行全面評估[4]。計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等影像學技術是診斷腰椎間盤突出癥的主要依據(jù)，也可用于術后療效評估[5]。本研究主要探討MRI在經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥術后療效評估中的應用價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2020年7月在本院接受手術治療的80例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，所有患者均行經皮椎間孔入路椎間孔鏡手術治療，并于術后采用影像學方式對其臨床療效進行評估，本研究經我院倫理委員會審核并批準實行。

1.2 診斷標準

所有患者具有腰椎間盤突出癥相應的病史、癥狀、體征及影像學表現(xiàn)，刺激和(或)壓迫神經根、馬尾而表現(xiàn)出腰痛、神經根性疼痛、下肢麻木無力、大小便功能障礙等癥狀，經CT或MRI等影像學證實與神經定位相符[6]。

1.3 納入標準

1)符合上述診斷標準；2)35～68歲；3)同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)經保守治療發(fā)現(xiàn)臨床癥狀有明顯改善；2)多節(jié)段椎間盤突出或脫出；3)心、肝、腎功能經檢查存在明顯異常；4)椎管骨性狹窄、椎管占位性病變、馬尾神經綜合征；5)既往脊柱外傷史或脊柱手術史。

1.5 方法

1.5.1手術方法 1)手術步驟：所有患者均采用經皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術來治療，手術入路選擇椎間孔入路，患者取俯臥位，胸腹部懸空，C臂機定位，標記進針點。局部麻醉后，穿刺針在C臂機引導下朝向靶區(qū)穿刺。更換導絲，逐級置入擴張導管擴大手術通道。視術中具體情況使用環(huán)踞或骨鉆行椎間孔成形。沿工作套管置入椎間孔鏡系統(tǒng)，在內鏡直視下取出突出或脫出的髓核碎片。完成減壓后，探查神經根恢復良好后，射頻修復纖維環(huán)撕裂口，通過電凝止血并取出工作通道，縫合切口，同時敷料覆蓋以結束手術。

2)影像學檢查方法：于患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月采用GE HDXT 1.5 T MRI掃描儀，矢狀位T1加權成像參數(shù)TR 800 ms、TE 15 ms，矢狀位T2加權脂肪抑制序列成像參數(shù)TR 4 000 ms、TE 120 ms，橫斷位將掃描角度與下位椎體上緣平行，掃描范圍包含相鄰椎體上下緣。

3)影像學測量指標：(1)硬膜外壓痕矢徑[7]，在掃描圖上劃出椎體后緣線，作一平行于該后緣線且與壓痕邊緣相切的直線，兩線之間的距離。(2)硬膜外壓痕縱軸[7]，自病變椎間隙之間的線段向后，與之平行的壓痕最大徑。(3)棘突頂距[8]，即相鄰上一棘突上緣至下一棘突下緣最大距離。(4)椎間隙后緣高度，上位椎體后緣的下終板與下位椎體后緣的上終板間的距離。均由兩名醫(yī)師在盡可能保證層面、位置、方向的一致性下進行檢測計算。

1.5.2療效評定與方法 1)對所有患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)[9]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[10]、疼痛視覺模擬評分(VAS)[11]、跛行距離情況進行比較；JOA評分最低分為0分，最高分為29分，分數(shù)越低表明患者功能障礙越明顯；ODI評分最低分為0分，最高分為50分，分數(shù)越高表明患者功能障礙越明顯；VAS評分最低分為0分，最高分為10分；跛行距離為從走路開始到出現(xiàn)疼痛時的行走距離，跛行距離越長表明患者功能恢復越好；患者術后由專業(yè)醫(yī)師在患者返院復檢時進行評估。2)根據(jù)影像學檢查結果，對所有患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距進行比較。3)通過Spearman系數(shù)分析JOA、DOI、VAS、跛行距離與患者硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距的相關性。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

納入研究的患者共80例，其中男41例，女39例；年齡35～68歲，平均(51.24±6.41)歲；病程6～22個月，平均(15.71±3.19)個月；突出間隙包括L3～4處23例、L4～5處33例、L5S1處24例。

2.2 患者術后不同時間復查療效評分比較

患者不同時間JOA評分、跛行距離比較，術前<術后1個月<術后3個月<術后6個月；ODI、VAS評分比較，術前>術后1個月>術后3個月>術后6個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者術后不同時間復查療效評分比較

2.3 患者手術前后MRI檢查結果變化情況比較

患者不同時間硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距比較，術前>術后1個月>術后3個月>術后6個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。典型椎間孔鏡術前影像見圖1，術后6個月復查影像見圖2。

表2 患者手術前后MRI檢查結果變化情況比較

圖1 椎間孔鏡髓核摘除術前影像

圖2 術后6個月復查影像

典型病例：患者，男，40歲，病程約13個月，術前硬膜外壓痕矢徑約為6 mm，縱軸值為9 mm，棘突頂距測量值為38 mm，椎間盤變性程度為3度，經皮側后路椎間孔鏡摘除髓核后6個月復查，硬膜外壓痕矢徑為3 mm，縱軸值為4 mm，棘突頂距測量值為49 mm，恢復良好，見圖1-圖2。

2.4 術后各療效評分指標與影像學測量值相關性分析

患者術后JOA、跛行距離與硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距呈負相關，ODI、VAS與硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距呈正相關(P<0.05)，見表3。

表3 術后各療效評分指標與影像學測量值相關性分析

3 討論

傳統(tǒng)開放性手術在治療腰椎間盤突出時會對機體正常椎體結構造成破壞，不僅需要切除手術通路上的軟組織，還需要切斷椎體棘突來對椎管內結構造成破壞，使得周圍組織產生大量疤痕粘連，引起術后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥可在置入內鏡全程直視觀察下對突出部位進行直接減壓，在減少正常組織損傷的同時保持脊柱結構的穩(wěn)定[13]。X線、CT、MRI作為診斷腰椎間盤突出的重要影像學手段，在臨床上有較為廣泛的應用，但X線因為采集的重疊圖像，不能清晰顯示椎管結構，CT雖然具有檢查范圍廣、掃描快的特點，但在觀察腰椎間盤突出時易受周圍骨性結構所產生的骨性偽影影響而使其顯現(xiàn)情況不佳[14]。而MRI不會產生骨性偽影，因而能獲得辨析度更高的斷層圖像，可用于腰椎間盤突出癥術后療效評估。

本研究結果顯示：患者不同時間JOA評分、跛行距離比較，術前<術后1個月<術后3個月<術后6個月；ODI、VAS評分比較，術前>術后1個月>術后3個月>術后6個月；提示患者術后腰椎功能、疼痛程度均恢復良好。經皮椎間孔鏡技術在進行微創(chuàng)治療的時候可以較大程度保護后路結構組織，脊柱穩(wěn)定性提高，走路引起的下肢疼痛得以減輕，跛行距離可更長[15]。

患者不同時間段硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距比較，術前>術后1個月>術后3個月>術后6個月，提示MRI可通過測量硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距等指標來對患者恢復情況進行評估。當患者存在椎間盤突出癥時椎間孔和神經根管面積都會明顯變小，使得神經根受到壓迫[16]。手術通過有效摘除核髓，中心減壓使得突出纖維環(huán)部分回縮來實現(xiàn)神經根減壓，減少壓痕的矢徑及縱橫值，且術后椎間孔高度及棘突頂距實現(xiàn)明顯降低，這與辛欣等[17]關于MRI用于經皮后路椎間孔鏡術后療效評估價值的描述相一致。

患者術后JOA、跛行距離與硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距呈負相關，ODI、VAS與硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距呈正相關，提示術后MRI檢測指標與常用療效評分存在明顯相關性。硬膜外壓痕矢徑、縱軸值、棘突頂距越大表明突出間盤壓迫越重，患者功能障礙會更加明顯，因而JOA、跛行距離明顯降低。這與趙兵善等[18]的研究相符。

綜上所述，經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術后MRI(硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距等)改變與常用療效評分(JOA、ODI、VAS等)存在明顯相關性，可以作為參考指標，具有一定的臨床價值。