多學科診療模式在食管異物患者中的應用

閆德欣，王 超，何開明，胡 智，徐 濤，李 淵，韓 飛，戴天陽

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 胸外科(瀘州 646000)

食管異物是臨床常見急癥，老年人和兒童是好發(fā)人群，兒童由于好奇誤咽和老年人咀嚼能力下降導致異物存留于食管，此外，成年人中食管異物主要是故意攝入異物，如精神障礙者、罪犯或自殺者[1-2]，我國上消化道異物滯留食管的比例高達86.9%[3]。盡管大多數(shù)食管異物能夠自行通過食管，然而形狀不規(guī)則、較大、銳利的異物，可能會直接刺穿食管壁或因食管受壓、水腫、缺血、黏膜糜爛繼而穿孔[4-5]。食管穿孔是一種嚴重的并發(fā)癥，可能引發(fā)食管周圍炎、縱膈膿腫、食管氣管瘺甚至食管主動脈瘺，直至出現(xiàn)嚴重感染和大出血，導致患者死亡[4,6]。根據(jù)患者的病情，盡早做出診斷，采取保守治療、內(nèi)鏡或手術取出等方式，對減少并發(fā)癥、控制疾病發(fā)展至關重要[7-8]。

由于食管的解剖位置特殊，周圍毗鄰氣管和主動脈，因此往往需要多個學科共同參與診療[9]。首診由急診科醫(yī)師結合CT檢查對患者病情嚴重程度進行初步判斷，根據(jù)病情需要積極聯(lián)系胸外科、急診科、影像科、耳鼻喉科、消化內(nèi)科和麻醉科等科室的專家，共同擬定治療方案。盡管目前多學科診療(multidisciplinary diagnosis and treatment, MDT)模式已在腫瘤和難治性疾病中得到廣泛應用，但目前MDT模式應用在食管異物診療上的相關研究較少，為探究MDT模式在食管異物診療上是否具有優(yōu)勢，本研究對食管異物患者進行回顧性分析，總結MDT模式在食管異物診療上的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年7月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的121例食管異物患者為研究對象。納入標準：1)吞咽異物史明確；2)CT顯示異物高密度影；3)內(nèi)鏡下查見異物或雖未見異物，但可見明顯食管損傷；4)手術探查發(fā)現(xiàn)食管異物及食管損傷。結合前述納入標準病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查診斷中任意一項為食管異物的病例，作為研究對象。排除標準：1)后天性食管狹窄者，如賁門失弛緩癥、反流性食管炎；2)合并食管惡性腫瘤導致食管狹窄。納入的研究對象按診療模式不同分為試驗組(n=62)和對照組(n=59)，兩組性別、年齡、異物類型、異物嵌頓食管位置和食管損傷分級[10]等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

兩組均先由急診科結合病史、CT影像等對患者病情初步判斷，進行分診，將患者按照病情嚴重程度和患者情況，分別收入耳鼻喉科、消化內(nèi)科和胸外科。1)對照組采用傳統(tǒng)醫(yī)療模式，由收治科室進行常規(guī)診療，本科室獨立對患者病情做出判斷并擬定治療方案，若患者情況復雜，則根據(jù)具體情況請相關科室會診，并結合會診意見對治療方案進行調(diào)整。2)試驗組于收治科室內(nèi)行多學科會診討論，參加的主要科室為胸外科、急診科、影像科、耳鼻喉科、消化內(nèi)科、麻醉科。討論的主要對象為食管異物伴食管膿腫，伴有肺膿腫，伴有嚴重肺部感染，食管氣管瘺，異物與主動脈關系密切或者刺入主動脈，伴有頸部縱隔膿腫。組織人員為醫(yī)教科值班人員，參與討論的是由多個科室副高職稱及以上、具有多年臨床經(jīng)驗的臨床醫(yī)生組成專家組，為患者制定個體化診治方案，與患者及家屬溝通后選擇保守治療、內(nèi)鏡取出或手術治療等方式。如將患者送入手術室，在全麻下由耳鼻喉科或消化內(nèi)科通過內(nèi)鏡試取食管異物，若異物成功取出則返回原科室；若無法取出或病情嚴重者，則由胸外科醫(yī)師通過胸腔鏡或開胸取出異物，修補食管穿孔處，安置胸腔和縱隔引流管。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組治療等待時間、治療費用和住院時間比較

與對照組相比，試驗組治療等待時間、治療費用和住院時間均更短(P<0.05)(表2)。

表2 兩組治療等待時間、治療費用和住院時間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及食管損傷后病死率比較

治療后,試驗組并發(fā)癥發(fā)生率更少，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。食管損傷后，試驗組病死率更低，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率及食管損傷后病死率比較[n(%)]

3 討論

食管異物是一種常見疾病，主要根據(jù)病史、癥狀、體征，結合CT和內(nèi)鏡等輔助檢查明確食管異物診斷[11]。食管異物的位置、大小、數(shù)量和形狀的評估對指導進一步治療非常重要[12-13]。本研究中食管異物以骨性異物為主且異物大多嵌頓于食管的頸段和胸上段，與其他研究[14-15]報道一致。根據(jù)食管異物性質(zhì)及嵌頓部位來評估患者病情嚴重程度，從而指導治療，大多數(shù)食管異物可通過保守治療和內(nèi)鏡取出，但對于可能造成大血管，如主動脈弓損傷的尖銳異物，多采取外科手術的方式取出[16-18]。本研究中試驗組平均住院時間和平均住院費用均少于對照組，說明試驗組治療效果優(yōu)于對照組。

食管異物確診后應盡快取出異物，食管異物嵌頓時間越短，異物對于食道的壓迫就越輕，食管穿孔、縱膈膿腫、異物損傷大血管可能就越小[19-20]。盡管食管異物患者總體病死率不高，但部分患者就診時食管異物已經(jīng)嵌頓很長時間，甚至已繼發(fā)食管周圍及縱膈感染或損傷周圍器官，如氣管、主動脈等，此時患者病死率大大升高[21]。本研究中試驗組治療等待時間較對照組短(P<0.05)。該結果表明食管異物患者模式的建立，進行多學科會診評估病情，擬定治療方案，及時解除食管壓迫，縮短了患者從入院到治療的時間，減少了并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者康復。試驗組治療后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均更低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與樣本量較小有關。

食管異物MDT模式的建立，縮短了病人從診斷到接受治療的等待時間，提高了對食管異物患者的治療效果，降低了平均住院時間和治療費用(P<0.05)。MDT模式能夠綜合各科專家意見，最大程度上減少誤診誤治，制定最佳治療方案，同時避免轉科或轉診、重復檢查帶來的經(jīng)濟負擔，從而保障治療效果，提高患者滿意度[22]。MDT模式在食管異物診療的成功應用，肯定了MDT模式在良性疾病治療上的效果，有利于MDT模式在更廣泛的疾病診療中的推廣[23]。

綜上所述，本研究中MDT模式能夠為食管異物患者提供更加科學有效的治療方案，且縮短了患者治療等待時間，降低了并發(fā)癥和病死率，縮短了住院時間，降低了住院費用，因此，MDT模式在食管異物患者的診療中值得進一步推廣。本研究的不足之處在于，本研究是單中心的回顧性研究，樣本量小，有待更多的大樣本、多中心、前瞻性研究的進一步佐證。