早期氣管切開(kāi)對(duì)重型腦外傷患者治療效果及預(yù)后的影響*

陳 卉，錢厚霖，刁正文，楊 敏，周述芝△

1.雅安市人民醫(yī)院(雅安 625000)； 2.西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院(瀘州 646000)

重型腦外傷患者長(zhǎng)期臥床，并長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反射減弱，易引起呼吸道感染，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。氣管切開(kāi)是否可以降低長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的重型腦損傷患者肺炎發(fā)病率和死亡率方面尚存在爭(zhēng)議[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開(kāi)能夠減少患者肺部感染的發(fā)生率,改善患者預(yù)后。一項(xiàng)隊(duì)列研究[3]發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開(kāi)組(入院后 8 d內(nèi))腦外傷患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間短于晚期氣管切開(kāi)組(入院后8 d后)患者，但兩組患者住院死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zirpe等[4]報(bào)道，早期氣管切開(kāi)(入院后5 d內(nèi))可縮短腦外傷患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間，但不能降低住院死亡率。本研究通過(guò)回顧性分析重型腦外傷患者的臨床資料，探討不同時(shí)機(jī)行氣管切開(kāi)對(duì)重型顱腦外傷患者治療效果和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年1月至2019年12月雅安市人民醫(yī)院收治的重型顱腦外傷患者60 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中重型顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱 CT 確診[5]；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score，GCS) 3～8 分；未合并嚴(yán)重臟器疾病者；在ICU住院時(shí)間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)腫瘤者；內(nèi)臟器官功能下降者；入院后3 d死亡者。其中男 42例，女18例；年齡15～72(48.59±7.14)歲。顱內(nèi)損傷以腦挫裂傷最多見(jiàn)，共28 例(46.67%)，硬腦膜外血腫11例(18.33%)，硬腦膜下血腫6例(10.00%)，腦內(nèi)血腫15 例(25.00%)，合并肺損傷16例(26.67%)。根據(jù)氣管切開(kāi)時(shí)間將研究對(duì)象分為早期氣管切開(kāi)組(ET組，n=32)和晚期氣管切開(kāi)組(LT組，n=28)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予原發(fā)傷治療，及時(shí)吸氧、止血、脫水、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等治療，需要手術(shù)患者均予以去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)。ET組患者在入院7 d內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)，LT組患者在入院7 d后行氣管切開(kāi)術(shù)。所有氣管切開(kāi)手術(shù)均在手術(shù)室局麻下實(shí)施?；颊唧w位為仰臥位，在肩部墊薄枕，頭部向后仰，給予利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在患者胸骨上窩至甲狀軟骨下緣做切口，在2～4氣管環(huán)處進(jìn)行挑開(kāi)，置入氣管套管同時(shí)進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、受傷原因、受傷類型、入院時(shí)是否合并肺損傷和低氧血癥；ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、抗生素使用率、肺部感染發(fā)生率、鎮(zhèn)靜藥及肌松劑使用率、住院死亡率、出院格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)及氣管切開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

低氧血癥標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)<60 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)<90%,或二者均有。GOS評(píng)分：1分為死亡；2分為植物狀態(tài)，患者有心跳和呼吸但無(wú)意識(shí)；3分為重度殘疾，患者有意識(shí)，但認(rèn)知、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重殘疾，24 h均需他人照料；4分為中度殘疾，患者有輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)困難等殘疾，在日常生活與社會(huì)活動(dòng)中能勉強(qiáng)獨(dú)立；5分為恢復(fù)良好，患者能正常生活，并可恢復(fù)工作，可能有輕度后遺癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、GOS評(píng)分、損傷原因、損傷類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與LT組比較，ET組患者入院時(shí)低氧血癥比例明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療效果及預(yù)后情況比較

ET組行氣管切開(kāi)術(shù)后有7例發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為21.88%；LT組有14例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ET組ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間明顯短于LT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ET組肌松劑使用率及呼吸衰竭比例明顯低于LT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者抗生素使用率、鎮(zhèn)靜劑使用率、出院GOS評(píng)分及住院死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療效果及預(yù)后情況比較

2.3 兩組患者氣管切開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ET組有2例發(fā)生出血，LT組有1例發(fā)生出血；兩組各有1例發(fā)生皮下氣腫；兩組均無(wú)氣管狹窄發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

氣管切開(kāi)術(shù)是重型腦外傷患者在ICU中需行機(jī)械通氣患者中最常見(jiàn)的外科手術(shù)(6%～20%)[6-7]，選擇氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行氣道管理的比例高達(dá)31.8%[8]。氣管切開(kāi)可避免長(zhǎng)期氣管插管導(dǎo)致的肺部感染、氣管損傷、低氧血癥和高二氧化碳血癥導(dǎo)致的繼發(fā)性顱腦損傷發(fā)生。但氣管切開(kāi)可能導(dǎo)致氣管軟化、氣管狹窄、出血等長(zhǎng)期的氣管損傷。因此，對(duì)于重型腦外傷患者，選擇恰當(dāng)?shù)臍夤芮虚_(kāi)時(shí)機(jī)是臨床醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。既往研究[1，9-10]發(fā)現(xiàn)，大部分ICU患者在入院 14 d內(nèi)進(jìn)行氣管切開(kāi)，大約25%～41%患者在入院 7 d內(nèi)進(jìn)行氣管切開(kāi)，26%患者在入院 14 d后進(jìn)行氣管切開(kāi)。本研究參考大多數(shù)文獻(xiàn)建議，以入院 7 d內(nèi)作為早期氣管切開(kāi)的時(shí)間界定點(diǎn)[11-12]。

既往研究[1]報(bào)道，患者高齡、入院時(shí)GOS評(píng)分降低、入院時(shí)氧飽和度降低、合并面部及胸部外傷可以作為預(yù)測(cè)重型腦外傷患者行早期氣管切開(kāi)術(shù)的指標(biāo)。本研究所有患者都是重型顱腦外傷患者，兩組患者受傷原因、受傷年齡、受傷類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ET組入院時(shí)低氧血癥的發(fā)生率高于LT組，表明入院低氧血癥可作為重型腦外傷患者行早期氣管切開(kāi)的指標(biāo)之一。

Gessler等[13]回顧性分析了148例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者資料，認(rèn)為入院后7 d行氣管切開(kāi)術(shù)雖不能改善患者死亡率，但能明顯減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。Terragni等[14]認(rèn)為早期氣管切開(kāi)不能改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，但可縮短ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。Khalili等[15]將早期氣管切開(kāi)定義為入院后6 d以內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期氣管切開(kāi)患者住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間明顯縮短，但兩組患者死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ET可減少肺部感染及呼吸衰竭的發(fā)生率，減少肌松藥的使用，縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。遺憾的是ET并不能減少抗生素和鎮(zhèn)靜劑的使用，也不能改善出院GOS評(píng)分和住院死亡率。本研究結(jié)果與之前研究[13-15]報(bào)道相似，分析原因?yàn)樵缙跉夤芮虚_(kāi)可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)呼吸機(jī)撤機(jī)，進(jìn)而減少肺部感染，降低低氧血癥導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷，縮短住院時(shí)間。早期氣管切開(kāi)并不能改善患者遠(yuǎn)期死亡率，可能原因?yàn)檫M(jìn)行氣管切開(kāi)的重型腦外傷患者是死亡率很高的高?；颊撸虼?，兩組患者遠(yuǎn)期死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，入院時(shí)低氧血癥可作為重型腦外傷患者行早期氣管切開(kāi)的指標(biāo)之一。早期氣管切開(kāi)可減少重型腦外傷患者肺部感染及呼吸衰竭發(fā)生，縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間，但不能改善出院GOS評(píng)分和住院死亡率。