四川地區(qū)男性生育力保存現狀及使用安全性分析*

劉 博，鮮 泱，趙文瑞，柳莎莎，劉 曉，肖 蕭，王 利，朱小芳，舒碧珍，李福平△

1.四川大學華西第二醫(yī)院 人類精子庫(成都 610041)；2.西部婦幼研究院出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室(成都 610041)

男性生育力保存是指對未來有生育需求的青春期或育齡期男性進行精液冷凍，以備日后使用而達到生育目的。隨著精液冷凍技術和輔助生殖技術的發(fā)展，使用很少量的精子即能達到受孕目的[1]，因此生育力保存是目前規(guī)避男性生育風險的有效途徑之一。但國內生育力保存的服務技術起步較晚，人們知曉程度較低。目前，全國男性生育力保存數最多的是廣東省人類精子庫，2003—2016年共接收生育力保存者347名[2]。本研究通過對四川省人類精子庫男性生育力保存情況進行回顧性分析，旨在為精子庫關于生育力保存探索更好的冷凍技術和方案，為生育力保存者提供更好的服務。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2019年12月于四川省人類精子庫進行生育力保存者1 039名為研究對象。有精神障礙、無自覺行為能力者和梅毒、艾滋病等病毒攜帶者未納入到本次研究中。所有生育力保存者在對保存流程進行了解后，簽署自精保存知情同意書和委托保存精子協(xié)議。生育力保存者在冷凍保存前進行必要的實驗室檢查，包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病、精液常規(guī)分析、支原體、衣原體、需氧菌培養(yǎng)和淋球菌培養(yǎng)。根據保存原因的不同，分為疾病治療組(n=418)、輔助生殖(ART)備份組(n=417)和生育保存組(n=204)。

1.2 精液分析及冷凍

生育力保存者禁欲2～7 d，取精前排空小便，在精子庫取精室進行手淫取精，待精液完全液化后，按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》第五版[3]推薦的標準操作程序進行精液分析，包括精液體積、pH值、濃度、前向運動精子百分比等，并對精液做冷凍及復蘇試驗。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 生育力保存者基本信息

2.1.1 年度人數變化 2013—2019年共1 039名保存者進行生育力保存，冷凍保存人數呈逐年遞增趨勢，由2013年的32名上升至2017年的296名。其中，2016年以后保存者人數增幅較為明顯(圖1)。

圖1 2013—2019年生育力保存人數

2.1.2 年齡分布 生育力保存者年齡以21～40歲居多，占比81.1%。年齡14～73歲，中位年齡32歲。其中≤18歲青少年有26名，均為腫瘤患者(表1)。

表1 生育力保存者基本信息[n(%)]

2.1.3 保存原因 冷凍保存原因中以疾病治療(40.2%)和ART備份者(40.1%)占多數。疾病治療組中以腫瘤患者最多(95.0%)，其中血液腫瘤占28.0%、生殖細胞瘤占25.7%、頭頸部腫瘤占19.5%、腹部腫瘤占9.7%、其他腫瘤占17.1%。ART備份組中主要以兩地分居和取精困難者居多。另外有134名未能成功冷凍，由于精子質量太差、不能滿足冷凍條件者有109名，另有25名就診時為無精子癥，無精子癥患者均為腫瘤患者。

2.1.4 婚育狀況 超過半數的生育力保存者為已婚(54.2%)，未生育者占91.2%，為生育力保存的主要人群，但仍有8.8%的已生育人群進行生育力保存。

2.2 不同冷凍原因保存者精液質量分析

3組間冷凍前后精液參數比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組間兩兩比較，ART備份組和生育保存組冷凍前后精液參數均高于疾病治療組(P<0.05)。疾病治療組復蘇率明顯低于其他兩組(P<0.05)。在本組數據中由于有95名保存者因為精液參數極差，無法用常規(guī)濃度、前向運動精子百分比表示，因此未納入到表格中；另外有134名保存者未成功冷凍，也未納入表格中(表2)。

表2 不同冷凍原因保存者冷凍前后精液參數比較

2.3 精液冷凍標本使用情況分析

生育力保存者共使用冷凍精子人數111名，占總保存人數的10.8%。ART備份組使用人數73名，占精子使用人數的65.8%。腫瘤患者共19名使用冷凍精子，占腫瘤保存者的4.8%。 7年間，使用不同輔助生殖妊娠情況為：活產35名、流產9名、死胎1名、無胚10名。其中，使用人工授精(artificial insemination by husband,AIH)技術16名，妊娠率為6.3%，活產率為6.3%；使用體外受精-胚胎移植術(in-vitro fertilization,IVF)57名，妊娠率為45.6%，活產率為38.6%；使用卵胞漿內單精子注射術(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)38名，妊娠率為50.0%，活產率為31.6%。

3 討論

20世紀80年代初，我國多地相繼成立人類精子庫。隨著精子冷凍技術日益成熟及行業(yè)規(guī)范體系的完善，越來越多的人開始接受生育力保存技術[4]。2013—2019年共有1 039名保存者在四川省人類精子庫進行生育力保存，且每年呈上升趨勢，2016年以后增長人數較為明顯，保存人數在國內處于前列，分析原因為2016年以后四川省人類精子庫加大了對生育力保存的宣傳力度，提高了冷凍保存技術，使得更多的臨床醫(yī)生與患者提高了對生育力保存的認可度。

四川省生育力保存者主要集中在21～40歲育齡人群，且已婚者占多數，但是高齡和低齡保存者的保存需求仍然不能忽視。特別是青少年腫瘤患者人群，由于他們處于非生育年齡階段，因此其未來生育需求往往會被忽視。隨著腫瘤診斷和治療技術的提升，青少年腫瘤患者的生存率也在不斷提高，有研究[5]報道，青少年腫瘤患者的5年生存率高達80%。因此，青少年腫瘤患者治療后的生活質量和生命繁衍的需求亟需得到充分考慮，醫(yī)務人員有必要為其提供相應的生育力保護咨詢。

在生育力保存原因方面，大多數保存者是由于ART備份和腫瘤疾病治療的原因而進行生育力保存。隨著精子冷凍技術的提升和ICSI技術的發(fā)展，即使很少的精子也可以讓卵細胞受精[6-7]。四川省人類精子庫根據精液的不同情況使用不同的精子冷凍技術，所有由于ART備份原因而進行生育力保存的患者在使用冷凍精子時均找到了可用精子。腫瘤患者生育力保存是最主要的原因之一，有研究[8-10]報道，腫瘤本身及后續(xù)的治療對男性生殖功能有嚴重影響。國外一項對718名腫瘤醫(yī)師的多中心調查問卷[11]顯示，91%的腫瘤醫(yī)生認為應該給所有可能影響生育的男性腫瘤患者提供生育力保存服務。在美國，有70%的腫瘤患者有生育需求，但只有30%患者進行生育力保存[12]；在瑞典，腫瘤患者生育人群比例占68%，54%患者將冷凍精子儲存在精子庫[13]。2018年2月中國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數據，截止2014年底，我國育齡期男性惡性腫瘤估計新發(fā)病例數15.3萬例[14]。但是由于國內開展生育力保存的服務技術時間晚于國外，因此知曉與參與的人數較少。北京精子庫2006—2016年共有251例生育力保存者，其中腫瘤患者占55.78%[15]；湖南省人類精子庫2004—2015年共149例生育力保存者，其中腫瘤患者占65.1%[16]；廣東省人類精子庫2003—2016年共接收生育力保存者347名，腫瘤患者占82.99%[2]。四川省人類精子庫因為腫瘤治療前來進行生育力保存者占總保存人數的38.2%，雖然總保存人數較多，但腫瘤患者的生育力保存相對育齡期腫瘤發(fā)病人群而言，仍然較少。另外，由于腫瘤患者對于生育力保存的不了解，有部分患者已經接受了腫瘤治療后才來進行生育力保存，這部分人群往往由于精液質量太差而無法進行保存。因此，精子庫應加大對腫瘤科醫(yī)生和腫瘤患者關于生育力保存的理念及進行生育力保存時機的宣傳，避免患者留下終身遺憾。

冷凍保存的精子使用率也逐年增多，截至2019年使用冷凍精子的生育力保存者共111名，占總保存人數的10.7%。其中有19名腫瘤患者使用了其冷凍的精子，有11名臨床妊娠，已活產6名。腫瘤患者通過精液冷凍保存，實現了生育的愿望，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了生活質量。冷凍精子使用的輔助助孕技術以IVF和ICSI為主，其中AIH和IVF技術臨床妊娠率和活產率低于新鮮周期[17]，這可能由于使用的均為冷凍復蘇后的精子，相對于新鮮精液來說精子質量較低，并且因疾病原因來冷凍的保存者精子質量本身就偏低。

人類精子庫除了冷凍技術需要不斷進行提高，完善的自體精液保存管理體系也是精子庫重要的保障，所以四川省人類精子庫對現有的流程和制度不斷進行優(yōu)化。首先是生物留樣，對于每位在四川省人類精子庫進行生育力保存的患者，工作人員均當面為其留取1份精液DNA樣本，且樣本上需要有患者的身份證明及簽字手印確認。保證留取的精液標本為患者本人的樣本，該生物留樣長期保存，以備將來核對。常規(guī)精液冷凍保存于-196 ℃液氮中，但多種細菌和病毒可在液氮中存活，冷凍標本間可能產生交叉污染[18]，雖然概率很小但應該引起足夠重視。四川省人類精子庫對于自體精液冷凍保存者的標本，使用無菌全密封管進行精子冷凍，同時采用氣態(tài)液氮儲存罐進行保存，為其提供雙重的安全保障，完全避免可能的交叉污染。

綜上所述，精子冷凍技術經過幾十年的發(fā)展，已被證實是一項安全簡單、低成本和高效的方法。生育力保存的適用人群廣泛，但是目前了解生育力保存的人群仍然偏少，特別是腫瘤患者。精子庫仍然需要加大宣傳力度，提高冷凍技術，使得更多有需求的人實現對自己生育力的保存。