MDCT在婦科急腹癥黃體破裂出血診斷中的應(yīng)用

馬后華，丁 可，尹 華，劉逸勃，石忠能

（廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院放射科 廣西 南寧 530031）

卵巢黃體破裂是婦科比較常見的一種急腹癥，容易誤診為異位妊娠破裂、闌尾炎及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等[1]?；颊叱鲅欢嘁话悴扇”Ｊ刂委?，如出血量多，血管破損處無(wú)法自愈，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈乏力、心悸甚至休克等癥狀，可對(duì)患者生命造成威脅，則需要急診手術(shù)治療[2]，因而早發(fā)現(xiàn)、早診斷并對(duì)患者腹盆腔內(nèi)出血量準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)臨床治療方案選擇有重要意義。多排螺旋CT具有較高空間和時(shí)間分辨率，能顯著縮短婦科急腹癥的診斷處置時(shí)間[3]。本文回顧性分析38例卵巢黃體破裂出血患者的臨床和CT影像資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理本院2015年7月—2020年2月經(jīng)16排及64排螺旋CT檢查的婦科急腹癥病例38例，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為卵巢黃體破裂出血。年齡18～37歲，平均（31±3.9）歲；已婚24例， 未婚14例；36例有性生活史，2例無(wú)性生活史。28例月經(jīng)周期正常，10例月經(jīng)周期延長(zhǎng)，4例有痛經(jīng)史，38例患者均無(wú)陰道流血。黃體破裂發(fā)生在月經(jīng)周期第5～14天6例，發(fā)生在月經(jīng)周期第15～28天20例，小于5天者2例，超過(guò)28天者8例，末次月經(jīng)不清楚者2例。38例患者均以腹痛為首發(fā)癥狀，發(fā)病時(shí)間為3 h～5 d。性生活后腹痛16例，健身運(yùn)動(dòng)時(shí)腹痛3例，進(jìn)食冷飲后突感腹痛1例，無(wú)明顯誘因腹痛18例。28例伴肛門下墜感，2例伴嘔吐，2例伴暈厥。體征：腹部壓痛38例，反跳痛24例。

1.2 儀器和參數(shù)

全部病例均為急診狀態(tài)下CT平掃檢查。GE Bright Speed Elite 16排螺旋CT機(jī)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電壓280 mA，層厚10 mm，層間隔10 mm，螺距0.938:1，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s。64排螺旋CT掃描儀（Discovery CT750 HD，GE Medical System，LLC， USA），掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為自動(dòng)mA，球管旋轉(zhuǎn)1周0.80 s。掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)自動(dòng)1.25 mm層厚薄層重建，并導(dǎo)入GEAW4.6后處理工作站進(jìn)行多平面重建。

1.3 CT圖像的觀察和分析

所有病例的CT圖像經(jīng)GEAW4.6后處理工作站進(jìn)行多平面重建后傳入通信系統(tǒng)（PACS）醫(yī)生工作站上進(jìn)行觀察和分析，由2名高年資主治醫(yī)師的影像科醫(yī)師閱片，并協(xié)商取一致性結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

黃體囊腫破裂周圍無(wú)高密度凝血塊1例，囊腫直徑約2.6 cm，CT表現(xiàn)為稍高密度腫塊，密度欠均勻，CT值41～63 Hu（圖1～2），其余37例卵巢黃體囊腫周圍均見高密度凝血塊影（如圖4～6），凝血塊CT值約60～74Hu不等，囊腫直徑2.9～7.1 cm，平均4.0 cm，CT表現(xiàn)囊性或囊實(shí)性包塊，且CT均顯示了與凝血塊密切相關(guān)的黃體囊腫，破裂出血的黃體囊腫CT值約15～76 Hu。38例患者CT均顯示腹盆腔內(nèi)積液影，積液量不等，CT值26～40 Hu。腹盆腔積液量分度：大量＞300 mL，中等量50～300 mL，少量＜50 mL。24例術(shù)前CT顯示腹盆腔大量積液，14例CT提示腹盆腔中等量積液，無(wú)腹盆腔少量積液病例。3例黃體囊腫呈均勻低密度影（如圖3），CT值約12～16 Hu，1例呈較均勻高密度影，CT值約60～72 Hu，32例呈不均勻混雜密度影，CT值約15～76 Hu。16例黃體囊腫破裂口顯示（如圖4～6），22例破口顯示不清。1例顯示同側(cè)附件區(qū)成熟性畸胎瘤，腫瘤內(nèi)鈣化及脂肪密度顯示明確。

圖1～2 為同一者，左側(cè)附件區(qū)不均勻高密度腫塊(白箭)，CT值41～63 Hu，周圍無(wú)凝血塊

圖3 右側(cè)附件區(qū)密度均勻囊性腫塊（白箭），CT值約12HU，邊界清楚，周圍見凝血塊（黑箭），CT值73Hu

圖4 右側(cè)附件區(qū)密度不均勻囊性腫塊，CT值21～44Hu，囊壁不完整（白箭），周圍見凝血塊（黑箭），CT值約74Hu

圖5～6 為同一患者，右側(cè)附件區(qū)密度不均囊性腫塊，CT值20～30Hu，囊壁不完整（白箭），周圍凝血塊（黑箭），CT值約64Hu

2.2 手術(shù)所見

左側(cè)卵巢黃體破裂10例，其中左側(cè)1例伴有成熟性畸胎瘤，右側(cè)破裂28例，其中右側(cè)1例合并同側(cè)輸卵管異位妊娠。破裂的黃體囊腫表面均見破口，破口直徑為0.3～3.0 cm不等，腹盆腔出血量約150～1100 mL，33例見凝血塊，5例手術(shù)記錄未提及凝血塊。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

正常月經(jīng)周期中，由于排卵時(shí)卵泡膜內(nèi)的血管破裂，血液流入所形成的黃體內(nèi)，一般出血量比較少，若出血量多則形成黃體血腫，血腫內(nèi)的血液成分被吸收后，黃體內(nèi)含澄清的液體稱為黃體囊腫（corpus luteal cysts），CT多表現(xiàn)單個(gè)囊性病變，壁薄光滑，直徑多在2.5 cm以上[4]，本組病例全部為單囊病變，形成的黃體囊腫位于卵巢表面，表面張力大，血管豐富，自發(fā)或在外力因素下發(fā)生破裂，導(dǎo)致出血[5]，尤其在受外力作用時(shí)極易破裂出血，血液在腹盆腔內(nèi)積聚并刺激腹膜，從而引起腹痛。本組有2例為健身運(yùn)動(dòng)后黃體破裂出血，16例為性生活后黃體破裂出血，外力因素占47.4%。黃體破裂與月經(jīng)周期有一定關(guān)系，多在月經(jīng)后半期發(fā)病[4]，本組發(fā)生在后半期28例，占73.7%。本組有28例卵巢黃體破裂發(fā)生在右側(cè)，占73.7%，可見右側(cè)卵巢發(fā)病率明顯高于左側(cè)，考慮與右側(cè)卵巢動(dòng)脈直接由腹主動(dòng)脈發(fā)出、其動(dòng)脈壓力較高，以及左側(cè)卵巢被乙狀結(jié)腸保護(hù)受外力影響相對(duì)較小有關(guān)。出血量多少多與黃體破裂所累及的血管有關(guān)，而與黃體破裂口大小及黃體破裂發(fā)生在何側(cè)無(wú)關(guān)。

3.2 CT表現(xiàn)

超聲影像一般作為婦科急腹癥首先檢查方法，但超聲有自身的局限性，且檢查符合率并不高，文獻(xiàn)報(bào)道[1]超聲診斷符合率僅為36.6%，至今臨床診斷黃體囊腫破裂出血仍有一定的困難[2]，CT不失為一種比較有效的檢查方法，且CT對(duì)腹盆腔積液以及囊腫內(nèi)是否存在出血的判定明顯優(yōu)于超聲。本組38例卵巢黃體破裂后，CT均表現(xiàn)為子宮附件卵巢區(qū)密度均勻或不均勻囊樣病變，顯示率100%，3例囊內(nèi)呈均勻水樣密度，CT值約12～16 Hu，1例呈較均勻高密度影，CT值約60～72 Hu，34例呈不均勻混雜密度影，CT值約15～76 Hu，囊樣病變周圍或腹盆腔內(nèi)均可見積液影，CT值約29～39 HU，囊樣病變內(nèi)或/和腹盆腔內(nèi)均可見高密度凝血塊，盆腔內(nèi)凝血塊CT值約60～74 Hu，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致。部分黃體破裂口顯示，本組黃體囊腫破裂口顯示16例，占42.1%，囊壁顯示不完整22例。與黃體破裂出血無(wú)相關(guān)性的伴發(fā)病CT亦可顯示，本組明確診斷左側(cè)卵巢合并成熟性畸胎瘤1例，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 異位妊娠破裂 腹盆腔出血癥狀及體征與黃體破裂出血表現(xiàn)相似。異位妊娠有停經(jīng)史和β-HCG陽(yáng)性，多發(fā)生在輸卵管壺腹部，發(fā)生在卵巢者罕見，故CT顯示正常組織結(jié)構(gòu)的卵巢具有重要意義[7]。CT可顯示患側(cè)子宮附件區(qū)不均勻密度腫塊，其內(nèi)部見高密度出血灶影；在團(tuán)塊狀不均勻密度影內(nèi)見到稍低密度孕囊影具有診斷意義。卵巢黃體及黃體囊腫可持續(xù)分泌黃體酮，致月經(jīng)周期延長(zhǎng)，易誤認(rèn)為停經(jīng)，可通過(guò)查β-HCG鑒別。

3.3.2 急性闌尾炎 大多患者有轉(zhuǎn)移性腹痛的特征性表現(xiàn)，右下腹部壓痛部位較高，并有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等臨床表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為闌尾增粗、壁增厚，如伴發(fā)膿腫或壞疽，闌尾區(qū)可見多分隔低密度膿腔，并出現(xiàn)積氣或液氣平面，闌尾周圍及結(jié)腸旁溝區(qū)可見積液影，伴周圍脂肪密度增高。闌尾糞石、闌尾壁增厚、闌尾腔內(nèi)積液、積氣等對(duì)急性闌尾炎具有重要的診斷意義[8]。

3.3.3 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 可以伴出血，發(fā)病年齡更廣泛，存在體位改變等誘因，常有腹痛發(fā)作史，腹部可觸及腫塊。CT有時(shí)候可見扭轉(zhuǎn)的蒂，囊實(shí)性雙腫塊征象具有特異性，囊壁局限性增厚或均勻增厚。部分患者附件區(qū)腫塊周圍可見高密度血腫影。且無(wú)停經(jīng)史及β-HCG 升高等，對(duì)于診斷有幫助。

綜上所述，CT逐漸被婦科醫(yī)生及患者接受，盡管卵巢黃體破裂出血的診斷有一定困難，結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查，并仔細(xì)分析其 CT特點(diǎn)，仍能夠較準(zhǔn)確地對(duì)此疾病作出診斷，并且CT檢查在腹盆腔出血的判定及出血量評(píng)估具有重要臨床價(jià)值。