經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動圖在外科微創(chuàng)封堵治療先天性心臟間隔缺損中的應(yīng)用

匡永芳，陸世紅，朱海鋒，羅曉瑜，郭遠(yuǎn)峰，馮梅枝，黎玉珠，吳麗文（通訊作者）

（廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院超聲科 廣東 清遠(yuǎn) 511520）

房間隔缺損（atrial septal defect, ASD）、室間隔缺損（ventricular septal defect, VSD）是常見的先天性心臟病，超聲心動圖是先天性心臟病首選的影像學(xué)檢查方法。房、室間隔均非平面結(jié)構(gòu)，一定程度上存在空間扭曲變位，二維超聲無法從單一切面觀察與顯示間隔的整體走行、缺損的空間位置及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[1]。而經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動圖（real-time three dimensional transcsophageal echocardiogram, RT3D-TEE）的切割功能可以從左房面、右房面、左室面、右室面和任意方位，直觀、真實(shí)再現(xiàn)ASD、VSD的空間立體形態(tài)、位置、在間隔內(nèi)的走行及與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[2-3]。因而本研究探索RT3D-TEE在微創(chuàng)封堵治療先天性ASD、VSD中的應(yīng)用效果，以期為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年8月—2020年8月行外科手術(shù)微創(chuàng)封堵治療的先天性心臟間隔缺損患者58例，其中ASD患者52例，VSD 患者6例；ASD患者年齡14～64歲，平均年齡（31.11±9.01）歲，缺損口大小3～26 mm，平均大小（13.25±6.18）mm；VSD患者年齡22～54歲，平均年齡（32.21±9.15）歲，缺損口大小3～8 mm，平均大?。?.13±1.18）mm。術(shù)前均行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖與二維經(jīng)食道超聲心動圖（two dimensional transesophageal echocardiography, 2D-TEE）檢查確認(rèn)符合微創(chuàng)封堵術(shù)手術(shù)指征。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①ASD：繼發(fā)孔中央型ASD直徑≤30mm；其邊緣距房室瓣、冠狀竇、右肺靜脈及上、下腔靜脈的距離都應(yīng)≥5 mm，且殘端邊緣組織發(fā)育好，較厚，主動脈側(cè)可以無邊緣組織，左向右分流的房水平分流，肺體循環(huán)血流比（Qp:Qs）≥1.5，且未合并其他需心內(nèi)矯治的心內(nèi)畸形，若為多發(fā)孔ASD，兩孔相距最好在5～7 mm以內(nèi)。②VSD：無明顯主動脈瓣脫垂與反流且缺口大小，膜周型＜10 mm，嵴型＜8 mm，肌部型＜14 mm，且缺損口邊緣距主動脈瓣的距離≥2 mm。

1.2 儀器與方法

彩色多普勒超聲診斷儀Philips EPIQ 7C、Philips IE33、Philips IE-Elite以GE Vivid E95、GE Vivid E9、GE Vivid 7、GE Dimension配備成人經(jīng)胸探頭，其頻率1.7～3.5 MHz。GE Vivid E95配備經(jīng)食管三維探頭，頻率5.5～7.0 MHz，GE Vivid E9配備經(jīng)食管二維探頭，頻率5.5～7.0 MHz。2D-TEE及RT3D-TEE檢查：檢查前詳細(xì)告知患者檢查注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書，患者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，局部麻醉患者口咽部，放好咬口膠，將涂有的耦合劑的消毒好的食管探頭插入食管中段（成人插入探頭深度一般約30 mm～40 mm）,行經(jīng)食管中段各切面檢查（依次為0°食管中段四腔心切面、45°食管中段大動脈短軸切面、90°食管中段上下腔雙房切面、125°食管中段左室長軸切面），測量缺損口最大徑以及其邊緣的距離。RT3D-TEE調(diào)節(jié)位置分別收集實(shí)時(shí)三維、三維放大和三維全容積模式下的動態(tài)圖像并儲存，確認(rèn)圖像完整后儲存，結(jié)束檢查。處理圖像采用iCrop 軟件，多角度動態(tài)觀察ASD、VSD位置、數(shù)目、形態(tài)、大小及毗鄰結(jié)構(gòu)。測量ASD、VSD缺損口最大徑。

封堵器（ASO）類型及型號選用標(biāo)準(zhǔn)：成人經(jīng)食管探頭，其頻率3～7 MHz。ASD：ASO型號以經(jīng)食管三維測量的ASD最大徑+4mm為標(biāo)準(zhǔn)。VSD：ASO類型的選擇以缺損邊緣距主動脈瓣右冠瓣的距離為參考標(biāo)準(zhǔn)，若距離＞2 mm，多采用對稱型ASO；若距離＜1 mm，直接用偏心型封堵器；若在兩者之間，可先嘗試對稱型ASO，效果不滿意再換偏心型ASO，一般VSD ASO型號以VSD最大徑+2 mm為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

缺損大小與ASO吻合程度；術(shù)后1年隨訪患者殘余分流、瓣膜反流以及心律失常等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組資料間的相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析，P＜0.05存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例患者均順利完成2D-TEE、RT3D-TEE檢查，滿意取得Live 3D、3Dzoom及3D FV 3種模式完整圖像，檢查時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。ASD患者52例術(shù)后出現(xiàn)12例殘余分流，完全成功率76.92%，隨訪1年后，有5例殘余分流消失，有4例殘余分流變小，有3例殘余分流沒有改變，且其殘分都在2 mm內(nèi)，完全成功率86.54%；VSD患者6例術(shù)后出現(xiàn)3例殘余分流，完全成功率50.00%，其中一例患者ASO異位，右冠瓣磨壞至冠瓣穿孔，發(fā)生大量主動脈瓣反流，其后采用主動脈瓣機(jī)械瓣置換加VSD修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行應(yīng)急處理，隨訪1年后，2例殘余分流消失，有1例殘余分流變小，且其殘分都在1 mm內(nèi)，完全成功率83.33%。

40例ASD、3例VSD患者均成功接受封堵；RT3D-TEE測量ASD最大徑高于2D-TEE（P＜0.05）；ASO型號比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。RT3D-TEE測值A(chǔ)SD、VSD缺損最大徑與所選ASO型號相關(guān)性（r=0.96，P＜0.05）、（r=0.95，P＜0.05）高于2DE（r=0.93，P＜0.05）、（r=0.91，P＜0.05）。

表1 ASD、VSD檢測結(jié)果比較（ ± s，cm）

表1 ASD、VSD檢測結(jié)果比較（ ± s，cm）

檢測方法 最大徑 ASO型號ASD（n=40） VSD（n=3） ASD（n=40） VSD（n=3）RT3D-TEE 6.77±2.60 6.51±2.31 10.74±3.11 8.65±2.95 2D-TEE 5.63±2.12 5.71±2.09 9.51±3.03 7.66±2.62 t 2.149 0.445 1.792 0.435 P 0.035 0.680 0.077 0.686

3 討論

RT3D-TEE可實(shí)時(shí)三維呈現(xiàn)ASD、VSD位置、大小、數(shù)目及周邊殘緣狀況，定量分析缺損大小，存在顯著優(yōu)異性，此外，缺損最大徑作為選擇ASO型號的金標(biāo)準(zhǔn)，RT3D-TEE所測值更接近于實(shí)際缺損徑長[4]。本研究結(jié)果顯示，43例VSD、ASD患者在RT3D-TEE檢測下成功完成封堵手術(shù)，且術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，表明RT3D-TEE檢測下所得缺損最大徑，進(jìn)而采用ASO型號均較為合理、準(zhǔn)確。主要原因?yàn)榕c2D-TEE相比，RT3D-TEE探頭可立體顯示缺損口的大小以及與周圍組織的空間位置關(guān)系；與TTE相比，RT3D-TEE不但立體顯示缺損口的大小以及與周圍組織的空間位置關(guān)系，而且探頭位于食管內(nèi)緊貼左心房后壁，離心臟距離近，不受肺氣、胸廓畸形、肥胖等其它干擾因素的影響，因而，可最直觀的獲取三維高清圖像，進(jìn)而準(zhǔn)確顯示缺損大小、數(shù)量、最大徑等狀況。劉素君[5]等研究結(jié)果與本研究相似。此外，本研究發(fā)現(xiàn)RT3D-TEE測量ASD、VSD缺損最大徑與所選ASO型號相關(guān)性高于2DE及TTE。金朝龍[6]等研究結(jié)果與本研究一致。值得關(guān)注的是，本研究ASD、VSD手術(shù)即刻評估完全成功率僅為76.92%、50.00%，主要原因可能為本研究樣本量較少，醫(yī)院整體水平與心臟大中心存在一定差距，心臟間隔缺損封堵術(shù)即刻評估封堵器還未內(nèi)膜化。

綜上所述，RT3D-TEE引導(dǎo)下的外科微創(chuàng)封堵術(shù)成功率較高，相較于2D-TEE檢查，可獲得更準(zhǔn)確缺損最大徑。