腦梗死后吞咽障礙的護理干預新進展

文/林婉華

腦梗死是由于腦部血液循環(huán)障礙導致局限性腦組織缺血性壞死或軟化，引發(fā)頭暈、神志不清、昏迷、偏癱等一系列癥狀的常見的腦血管疾病，輕者預后良好，重者將直接危及生命安全[1]。近年來隨著我國人口老齡化形勢的加劇，腦梗死發(fā)生率逐年增加，隨之而來的腦梗死后遺癥也逐漸引起人們重視[2]。而吞咽障礙作為腦梗死后常見并發(fā)癥，常因為飲水、進食嗆咳，而影響機體營養(yǎng)成分的攝入，也極易誤吸并發(fā)肺部感染，而不利于患者預后恢復[3]。目前在治療腦梗死后吞咽障礙上，仍缺乏有效、確切治療方案，因此，通過有效的護理干預腦梗死后吞咽障礙，對病人的預后恢復將起到至關(guān)重要的作用[4]。現(xiàn)將近幾年來有關(guān)腦梗死后吞咽障礙的護理干預的研究新進展，綜述如下。

1 腦梗死后吞咽障礙的定義

腦梗死是臨床多見的難治性疾病，其具有起病驟然、致殘率、病死率高等特點，被稱之為“人類健康頭號殺手”[5]。而吞咽障礙是腦梗死患者最多見的并發(fā)癥之一，一般指咽部、食管部位、胸骨后，在食物由口腔、胃、賁門依次運送中受阻而產(chǎn)生梗阻停滯等不適感覺，具體表現(xiàn)有吞咽動作相關(guān)支配肌肉運動同舌運動隨意性時間拖延，協(xié)調(diào)性下降明顯[6]。孫詩白[7]等研究統(tǒng)計，腦卒中患者中占30%～68%的患者合并程度不一的吞咽障礙。吞咽障礙會引發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等狀況。上述這些并發(fā)癥不但會給患者帶來痛苦，還會對其心理造成嚴重影響，從而降低患者生活質(zhì)量。

2 護理干預

2.1 吞咽障礙的評估

李志梅[8]研究表示利用洼田飲水試驗進行評估配合早期護理干預，可有效降低吞咽障礙后誤吸、肺部感染的發(fā)生情況，并有助于促進其吞咽功能及日常生活活動能力的早日康復。盧媚媛、崔玉梅[9]等人利用神經(jīng)重癥人工氣道患者采用聲門下吸引染色測試法進行早期吞咽障礙的評估，不僅簡化了護理操作，且量化了吞咽障礙程度，有利于生活質(zhì)量的提高；盡管目前對于吞咽障礙篩查與評估的方法多樣，但仍有部分醫(yī)院的醫(yī)務人員對腦梗死后吞咽障礙篩查未采用指南推薦的方法進行，評估現(xiàn)狀不容樂觀，應積極重視對待[10]。

2.2 吞咽障礙的干預

2.2.1 吞咽的基礎訓練

目前臨床上常用的吞咽功能訓練包括以下幾種：①發(fā)音訓練：通過言語開展康復訓練，指導患者張口發(fā)a音，向兩側(cè)運動發(fā)yi音，后再發(fā)wu音。囑患者縮唇后發(fā)f音。通常于晨間護理后和午睡起床后開展，每次每音3次，連續(xù)進行5-10次[11]；②舌部運動：指導患者開口向前伸出舌頭，后左右擺向口角，采取舌尖舔下唇，后轉(zhuǎn)舔上唇，對硬腭部進行按壓，間隔5min開展1次，3次/d，依次在早中晚開展?；颊邿o法自動伸舌運動可采取壓舌板按摩舌部或者指導患者伸舌時采取紗布持舌上下左右運動[12]；③吞咽動作訓練：開展喉部吞咽訓練護士應將食指、拇指輕輕放在患者喉部位置，指導其反復進行吞咽；或?qū)ρ什块_展冷刺激，采取冰凍棉簽蘸取少量水輕輕刺激軟腭、咽喉部和舌根，后指導患者進行空吞咽動作，3次/d。閆冰、劉潔[13]等人利用自制的吞咽功能訓練操，不僅具有節(jié)奏性和趣味性，同時也提高腦梗死后吞咽障礙的鍛煉依從性，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善吞咽功能。

2.2.2 飲食干預

龍耀斌、黎偉雄[14]認為對于腦梗死吞咽困難及嗆咳者，宜采取半流質(zhì)飲食，能結(jié)合患者飲食特點和吞咽障礙程度采取易被其接受的食物，制作食物成凍塊狀或者糊狀，例如菜泥和粥等以便進食。趙寧珍[15]表示，采取舒適進食體位：進食前指導患者放松，結(jié)合具體情況采取坐位或者半臥位，臥床患者通常采用仰臥位，將床頭抬高30-41°；可下床者應采取坐直頭稍前屈位。另外對于此類患者還應協(xié)助患者緩慢進食，每次將1湯匙大小食團放進口中，后用匙背輕輕按壓一下舌部，能刺激吞咽。進食過程每吞咽1次需開展1次口腔清理，避免食物殘留。進食時指導患者吸足氣，在吞咽前和吞咽時憋氣，能使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，同時吞咽后咳嗽一下，排出肺內(nèi)氣體，噴出咽喉部殘留食物殘渣。

2.3 誤吸預防

張賀越、杜麗潔[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦梗死后吞咽障礙病人誤吸的發(fā)生率高，其原因與喉上抬啟動延遲、喉上抬速度減慢、喉上抬幅度不足及環(huán)咽肌開放異常等多種因素有關(guān)，而實施有效的康復護理具有重要意義。有學者認為[17]，在預防誤吸的護理措施中，由護理人員指導家屬位于健側(cè)，將食物放置舌根部（健側(cè)），控制喂食量（3～5ml），可避免嗆咳、誤吸的發(fā)生。另有學者認為[18]，引發(fā)患者開展代償性吞咽動作，有利于面部肌肉、舌肌功能提升；嚴格遵循口腔清理流程對其口腔進行清潔，2次/d。此外需囑咐家屬盡可能減少探視，在進食時禁止交談，保障患者進食時集中注意力。

2.4 心理護理

向患者及其家屬開展健康宣教，采取通俗易懂的方式細致地講述吞咽障礙相關(guān)知識，包含不同程度患者飲食選擇、吞咽障礙對機體的損傷、喂食方式等。鼓勵家屬參與，提供精神支持。近年來，伴隨著護理學的快速發(fā)展，其中心理護理逐漸受到廣大醫(yī)護人員的重視，并提出其在患者康復過程中的重要性，孟利芳、何令敏[19]在研究中將心理護理與健康教育相結(jié)合應用于腦梗死恢復期患者中，結(jié)果顯示，患者的神經(jīng)功能與日常生活能力均得到明顯改善，生活質(zhì)量大大提高。顧志娥、俞龍[20]在研究中利用臨床護理路徑對腦梗死吞咽障礙患者進行護理，內(nèi)容包括心理護理、健康宣教等，干預后患者及其家屬對吞咽障礙的知識水平明顯提高，吞咽障礙程度明顯改善。

3 結(jié)語

吞咽障礙屬于腦梗死后常見并發(fā)癥，能引發(fā)誤吸、嗆咳、脫水、吸入性肺炎、心理障礙以及營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，其中誤吸、嗆咳以及吸入性肺炎發(fā)生率較高，已對患者生命安全產(chǎn)生嚴重威脅，一定程度影響其康復與預后，使得醫(yī)療成本大大增加。因此，需要做好腦梗死吞咽障礙患者的臨床護理工作，最大程度降低其并發(fā)癥發(fā)生率。但僅依靠醫(yī)護人員的努力干預仍然不夠，還需患者與家屬的積極參與配合，未來可朝這一方向拓展。