不同紅細胞輸注量對早產(chǎn)兒貧血的治療效果*

趙珣， 陳茂瓊*， 李君， 陳曉霞

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 新生兒科， 貴州 貴陽 550004； 2.黃岡市中心醫(yī)院 新生兒科， 湖北 黃岡 438000)

早產(chǎn)兒由于鐵儲備少、營養(yǎng)素缺乏、紅細胞壽命短、造血系統(tǒng)發(fā)育不成熟及醫(yī)源性失血等多種因素，易導致貧血。紅細胞輸注(red blood cell transfusion ,RBCT)是治療早產(chǎn)兒貧血的主要方法，加拿大新生兒網(wǎng)絡(canadian neonatal network，CNN)調(diào)查顯示，超過3/4超低出生體質(zhì)量兒住院期間至少接受1次輸血[1]；Bane等[2]研究顯示，32周早產(chǎn)兒出生時低血紅蛋白(hemoglobin，Hb)已經(jīng)成為其死亡的一個獨立危險因素。雖然輸血能糾正貧血、或挽救生命，但有些疾病發(fā)生與輸血相關，如肝功能損傷、腎功能損傷、紅細胞增多癥及支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)、腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage, IVH)、新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)、院內(nèi)感染(nosocomial infection, NI)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)等；且由于早產(chǎn)兒體質(zhì)量輕，每次輸血量少，剩余血液只能丟棄，導致血液浪費。對于早產(chǎn)兒輸血的最佳劑量，目前仍在進行多中心研究[3]，RBCT量波動在10～20 mL/(kg·次)，對于體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒，有建議每次RBCT量5～15 mL/(kg·次)[4]。該輸注劑量較為寬泛，在實際的治療中，需要根據(jù)早產(chǎn)兒的Hb含量、失血量以及胎齡等臨床資料進行相應的治療；本文回顧性分析近3年收治的RBCT早產(chǎn)兒的臨床資料，分析不同輸血量對早產(chǎn)兒貧血的治療效果，為規(guī)范早產(chǎn)兒輸血提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1月—2017年12月入住新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit, NICU)，且住院期間接受過RBCT早產(chǎn)兒264例。納入標準：生后24 h入住NICU，診斷早產(chǎn)兒貧血，≥1次RBCT。排除同族免疫性溶血換血治療的患兒，排除嚴重先天性畸形或血液系統(tǒng)疾病導致貧血的患兒。根據(jù)每次RBCT量分為SBT組[10～15 mL/(kg·次)]89例，HBT組[15.1～20 mL/(kg·次)]175例；RBCT指征、輸血品種及速度 RBCT嚴格遵循早產(chǎn)兒輸血指征[5]，輸血品種為懸浮紅細胞或洗滌紅細胞，紅細胞壓積(hematocrit，Hct) 為0.60～0.70，未輻照；速度3～5 mL/(kg·h)。

1.2 方法

1.2.1臨床資料 通過輸血登記本查找近3年診斷為早產(chǎn)兒貧血并輸注紅細胞的患兒，符合納入標準的早產(chǎn)兒264例。收集相關臨床資料：(1)一般情況(性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、胎次、Apgar評分)；(2)住院情況(住院期間累計機械通氣時間、胃腸外營養(yǎng)時間及住院時間；住院期間累計RBCT量、住院期間累計RBCT次數(shù)、輸血后Hb、Hct升高幅度)；(3)住院期間并發(fā)癥發(fā)生率(肝功能損傷、腎功能損傷、紅細胞增多癥、NEC、NI、BPD、IVH、ROP)。

1.2.2并發(fā)癥判斷標準 (1)肝功能損傷，腎功能損傷，輸血相關性NEC、BPD、ROP及IVH均符合《實用新生兒學》第4版診斷標準[5]；(2)紅細胞增多癥為每次RBCT后24～48 h內(nèi)抽靜脈血查血常規(guī)，Hb≥220 g/L和(或)Hct≥65%[6]；(3)NI參考《醫(yī)院感染診斷標準》[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 輸血效果

264例早產(chǎn)兒RBCT后Hb升高幅度為(58.10±22.76)g/L，Hct升高幅度為(15.88±6.82)%，發(fā)生紅細胞增多癥1例(0.38%)、腎功能損傷9例(3.41%)、NEC 18例(5.68%)、肝功能損傷59例(22.35%)；264例早產(chǎn)兒住院期間發(fā)生BPD 47例(17.80%)、NI 33例(12.50%)、IVH 11例(4.17%)及ROP 2例(0.76%)。

2.2 一般情況

結果顯示，2組患兒的出生體質(zhì)量、胎齡、性別、分娩方式、胎齡及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 SBT組和HBT組患兒的一般情況比較

2.3 住院情況

SBT組患兒的機械通氣時間、胃腸外營養(yǎng)時間、住院時間較時間少于HBT組， SBT組患兒累計RBCT量、Hb及Hct升高幅度低于HBT組(P<0.05)；2組患兒的吸氧時間及累計RBCT次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 SBT組和HBT組患兒的住院情況比較

2.4 住院期間并發(fā)癥發(fā)生率

結果顯示，2組患兒的肝功能損傷、腎功能損傷及紅細胞增多癥及BPD、IVH、NEC、NI、ROP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 SBT組和HBT組患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒出生后因各種因素極易出現(xiàn)貧血，除采用補充人重組促紅細胞生成素及補充外源性鐵劑、維生素B12、延遲臍帶結扎等治療方式外，RBCT是國內(nèi)外治療早產(chǎn)兒貧血最直接和有效方法[7]。輸血是把雙刃劍，一方面可改善貧血，增加血液中的Hb含量及Hct，提高紅細胞的攜氧能力，改善組織氧合，尤其是大腦氧合，減少呼吸暫停和周期性呼吸，提高新陳代謝能力，促進體質(zhì)量增加[8-9]。另一方面，RBCT亦可增加溶血反應、過敏性休克、輸血相關的移植物抗宿主反應、感染性疾病的傳播、循環(huán)超負荷等疾病的發(fā)生。有研究報道，輸血與 NEC、IVH、ROP、BPD等疾病發(fā)生、發(fā)展有關[10-14]。

本研究對象264例早產(chǎn)兒，平均胎齡32.29周(26.29～36.86周)，平均出生體質(zhì)量1 735.2 g(890～3 400 g)，SBT組89例，HBT組157例，2組患兒出生體質(zhì)量、胎齡、性別、分娩方式、胎次、Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。2組患兒輸血后Hb和Hct提升幅度可用來衡量貧血糾正情況。本研究結果顯示，HBT組輸血后Hb和Hct提升幅度較SBT組高，貧血得到及時糾正，但機械通氣時間、胃腸外營養(yǎng)時間及住院時間較SBT組延長，住院期間累計RBCT量較標準輸血量增加(P<0.05)；而2組累計RBCT次數(shù)、肝功能損傷、腎功能損傷、紅細胞增多癥及BPD、IVH、NEC、NI、ROP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。有研究發(fā)現(xiàn)，RBCT可致膽紅素、肝酶的升高，并且輸血量越大，新生兒發(fā)生膽紅素、肝酶異常的風險越高，當累積輸血量達到200 mL時，幾乎所有的新生兒都表現(xiàn)肝酶或膽紅素的異常[15]。本研究結果顯示，輸血后早產(chǎn)兒肝功能損傷的發(fā)病率22.35%，2組比較無差異。與足月兒相比，早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵的儲存量較低，鐵蛋白濃度降低。由于沒有生理性的鐵去除機制，接受多次紅細胞輸血的患者會產(chǎn)生鐵超載并有毒性的風險，鐵是一種過渡金屬，鐵蛋白存在于所有生物體內(nèi)，像Hb一樣，鐵通常與原卟啉結合，形成血紅素。當輸血過多時會導致血液中鐵含量過高，血液中高濃度的游離鐵與過氧化物反應生成自由基，產(chǎn)生氧化應激反應，可破壞脫氧核糖核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和其他細胞成分[16]。由于反復輸血會引起鐵超載，而肝臟是鐵沉積的主要部位，加上早產(chǎn)兒消化功能不健全，紅細胞壽命較短，加速細胞分解會導致肝臟更大程度的鐵沉積，過多的鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白結合，導致氧化應激反應增加，引起組織器官的損傷。所以引起肝功能損害的原因可能與多次輸血導致鐵沉積，引起肝臟、心臟和其他器官功能障礙[17-18]。因血清鐵蛋白、肝臟MRI為特殊檢查，符合納入標準患兒未常規(guī)進行，但本研究中肝功能損害病例經(jīng)光療、保肝、利膽治療后痊愈，無大出血及肝功能衰竭發(fā)生。

Strauss[19]對312例早產(chǎn)兒進行研究發(fā)現(xiàn)，接受20 mL/(kg·次)RBCT的早產(chǎn)兒比接受10 mL/(kg·次)RBCT的早產(chǎn)兒有效循環(huán)血容量提高了將近50%，并且使下一次貧血的時間出現(xiàn)晚，減少了輸血次數(shù)，同時也降低了疾病傳播的風險。一項對13例早產(chǎn)兒進行的30次輸血的研究中，比較10 mL/(kg·次)和20 mL/(kg·次)RBCT量的影響，發(fā)現(xiàn)使用20 mL/(kg·次)的RBCT量更有助于提高Hb，而不會產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)不良反應[20]。本研究中，HBT組累計輸血量增加，輸血后Hb和Hct明顯增加，貧血糾正，但增加機械通氣時間、胃腸外營養(yǎng)時間及住院時間，考慮原因為單位體質(zhì)量輸血量增加，導致短時間內(nèi)血容量增加，心、肺容量負荷增加，損傷胃腸道功能，延長機械通氣及胃腸外營養(yǎng)時間，增加住院時間及住院期間輸血總量；在肝功能損傷、腎功能損傷、紅細胞增多癥、院內(nèi)感染、NEC、BPD、IVH、ROP的發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，由此可見SBT組RBCT量可能是更有益。

綜上所述，SBT組能減少機械通氣時間、胃腸外營養(yǎng)時間及住院時間，且2組在住院期間并發(fā)癥發(fā)病率比較無差異，因此，經(jīng)過對輸血量高低治療早產(chǎn)兒貧血的療效進行對比，SBT組治療效果優(yōu)于HBT組。