不同經驗超聲醫(yī)師對小兒肺炎超聲診斷一致性的研究

付巧梅，王 岳，周鋒盛，吳鵬西，項霞青（通訊作者）

（1無錫市兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學科 江蘇 無錫 214023）

（2無錫市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科 江蘇 無錫 214023）

小兒肺炎是我國嬰幼兒病死三大因素之一，近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢[1]，既往小兒肺炎的診斷主要是根據臨床癥狀、胸部X線攝片及實驗檢查。近年來，隨著國內外學者的研究深入，發(fā)現(xiàn)超聲對診斷肺部疾病具有很高的敏感性和特異性，并已越來越多的被用于成人和兒童多種肺部疾病的診斷[2]，本研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月我院呼吸科的50例患兒，其中男性22例，女性28例；年齡3個月～12歲，平均（3.77±2.84）歲；臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、呼吸加快、呼吸急促、喘息或胸痛、胸壁吸氣凹陷、肺部濕羅音以及管狀呼吸音等。

1.2 儀器與方法

入院48h內對每位患兒行肺部超聲檢查，采用Philips iU-22凸陣探頭，頻率1.0～5.0 MHz；L12-5線陣探頭，頻率5.0～12.0 MHz。掃查方法：①由一位肺超聲經驗豐富、專門從事肺超聲的醫(yī)師根據患兒的胸骨旁線、腋前線、腋后線、脊柱線將掃查范圍分為前區(qū)、側區(qū)及后區(qū)三個區(qū)域，以乳頭連線將每個區(qū)域分為上、下兩部分，即前上、前下、側上、側下、后上、后下共12區(qū)。患兒安靜狀態(tài)下分別采取仰臥位、俯臥位，必要時采取坐位及側臥位，按順序對12區(qū)進行超聲掃查并記錄圖像。②超聲圖像可明確顯示小兒肺炎的相關超聲征象：A-線（見圖1a）、B-線（見圖1b）、胸膜線異常（見圖2a）、胸腔積液、肺實變（見圖2c、2d）、肺滑動征、空氣支氣管征（見圖2b）。

1.3 分組情況

6名超聲醫(yī)師依據診斷經驗分為三組，A組醫(yī)師2名，具有2年以上肺部超聲經驗；B組醫(yī)師2名，具有1年以上、2年以下肺部超聲經驗；C組醫(yī)師2名，具半年以上、1年以下肺部超聲經驗。6名超聲醫(yī)師在對患兒的臨床表現(xiàn)和X線攝片結果雙盲法的前提下獨立評估50例小兒肺炎肺超聲聲像圖。

圖1 肺部超聲征象

圖2 小兒肺炎胸膜線異常及肺組織實變聲像圖

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據，配對計數(shù)資料比較，應用Kappa檢驗計算k值評價組間一致性[3]，0.81～1.00表示一致性極好；0.61～0.80表示一致性良好；0.41～0.60表示一致性中等；0.21～0.40表示一致性尚可；0～0.20表示一致性差。計數(shù)資料比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 評估組間對不同聲像圖特征的一致性

胸腔積液一致性極好；A-線消失、多發(fā)B-線存在一致性良好；隨著肺部超聲經驗的減少，肺實變、肺滑動征、胸膜線異常、空氣支氣管征下降一致性均下降，其中胸膜線異常最明顯。見表1。

表1 組間一致性（K值）

2.2 各組超聲與胸片診斷肺炎的一致性

A、B、C組內超聲醫(yī)師對小兒肺炎的診斷一致率分別為98%、86%、78%，隨著肺超聲經驗的減少而下降。A組與B組比較差異統(tǒng)計學意義（χ2=4.89，P=0.027），A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.47，P=0.002），B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.08，P=0.298）。A組超聲醫(yī)師對小兒肺炎診斷一致性極好（Kappa=0.83，95%CI:0.70～0.95）；B組診斷一致性良好（Kappa=0.69，95%CI:0.49～0.87）；C組診斷一致性中等（Kappa=0.32，95%CI:0.29～0.72）。見表2。

表2 各組超聲與胸片診斷肺炎的一致性（例）

3 討論

不同肺部經驗醫(yī)師對小兒肺炎聲像圖特征的一致性小兒肺炎特征性的聲像圖特征包括：A-線消失、多發(fā)B-線存在、肺實變、肺滑動征、胸腔積液、胸膜線異常、空氣支氣管征等。小兒肺臟的特點為肺臟彈力組織發(fā)育差，血管豐富間質發(fā)育好，肺泡含量少，肺臟內含氣少、含血多，易被粘液阻塞，因此易發(fā)生肺炎、肺氣腫以及肺下部墜積性淤血[4-5]。肺實變是小兒肺炎的重要聲像圖征象，與肺實變相伴的還有空氣支氣管征也是小兒肺炎的重要征象。小兒肺炎除了大葉性肺炎還包括間質性肺炎和支氣管肺炎，因此不是所有肺炎患兒都出現(xiàn)肺實變，A-線消失和B-線很容易被識別，因此A-線消失、多發(fā)B-線存在三組間的一致性良好。三組間隨著肺部超聲經驗的減少，對肺實變、肺滑動征、胸膜線異常、空氣支氣管征認識的一致性均下降，其中胸膜線異常最為明顯，主要原因為正常胸膜線為一清晰晰、光滑、規(guī)則的線狀強回聲，肺野強回聲有明顯的角度依賴性，即其強度在聲像圖上容易多變，具有明顯的不穩(wěn)定性，所以對于正常胸膜線聲像圖的識別需要超聲醫(yī)師具備一定肺部經驗。所以，對于無論是肺部超聲經驗豐富還是經驗缺乏的超聲醫(yī)師，胸腔積液都很容易被識別；而A-線消失、多發(fā)B-線存在需要一定的肺部超聲經驗。隨著肺部超聲經驗的減少，醫(yī)師對肺部超聲認知和理解的減少，肺實變、胸膜線異常、空氣支氣管征診斷一致性的明顯下降。因此肺部超聲經驗是超聲醫(yī)師正確識別小兒肺炎相關聲像圖的重要影響因素。

綜上所述，肺部超聲經驗豐富的醫(yī)師對小兒肺炎可提供一致而準確的診斷。加強超聲醫(yī)師對肺部超聲的足夠時間的培訓，提高其認知度，才能得出一致而準確的診斷，從而為小兒肺炎臨床診斷及療效監(jiān)測提供依據，聯(lián)合X線攝片檢查可以減少患兒的X線輻射劑量，具有很好的臨床推廣價值和前景[6]。