不同病理分型的乳腺葉狀腫瘤的超聲影像特征分析

代妮娜，張文君

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 湖北 十堰 442000）

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumour of the breast, PTB）與纖維腺瘤一樣均屬纖維上皮來源腫瘤，是乳腺少見的雙向分化的腫瘤[1]。由于與纖維腺瘤的組成成分相似，故兩者的聲像圖表現(xiàn)相似，常被誤診為纖維腺瘤，術(shù)前診斷率較低。臨床上乳腺葉狀腫瘤的潛在惡性和復(fù)發(fā)率較高，且術(shù)式與纖維腺瘤有所不同，而首次手術(shù)方式的選擇和切除范圍是疾病復(fù)發(fā)的主要影響因素，因此術(shù)前正確診斷具有重要意義。本文回顧性分析我院均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的47例PTB的超聲聲像圖特征，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討不同病理分型的乳腺葉狀腫瘤的超聲影像特征，以期提高PTB的術(shù)前超聲診斷率，為臨床醫(yī)師選擇合適的術(shù)式提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2015年1月—2019年9月收治的47例PTB患者作為研究對(duì)象，患者均為女性，年齡25～64歲，平均（43.72±3.61）歲。按照手術(shù)病理診斷結(jié)果將PTB分為良性組（21例）、交界性組（17例）、惡性組（9例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、觸診存在乳腺腫塊；②經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)為乳腺葉狀腫瘤；③具備完整的臨床資料和超聲影像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他部位腫瘤已轉(zhuǎn)移患者；②伴有雌激素服用史；③既往伴有乳腺病灶手術(shù)病史；④未行影像學(xué)檢查患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 設(shè)備 采用Philips IE33、Philips HD15型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。

1.2.2 方法 受檢者取仰臥位或側(cè)臥位，充分暴露乳腺及腋窩。在二維模式下，以乳頭為中心進(jìn)行放射狀掃查以及連續(xù)橫切面和縱切面掃查乳腺，對(duì)腫塊部位重點(diǎn)掃查。重點(diǎn)觀察并記錄腫塊的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部有無鈣化，鈣化是微小鈣化還是粗大鈣化，后方回聲，觀察腫塊周圍結(jié)構(gòu)。同時(shí)觀察腋窩淋巴結(jié)有無腫大。在CDFI模式下，觀察腫塊內(nèi)部及邊緣血流情況。采用Adler[2]半定量方法對(duì)腫塊內(nèi)部血流進(jìn)行分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腫瘤一般特征

本組病例葉狀腫瘤最大徑2.4～13.6 mm，腫瘤最大徑≥3 cm者23例（48.9%），三組之間大小的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 超聲表現(xiàn)

腫瘤形態(tài)為分葉狀者29例（61.7%），內(nèi)部有囊性變者20例（42.6%），后方回聲增強(qiáng)或無變化者45例（95.7%），周圍結(jié)構(gòu)扭曲者2例，均為惡性，有2例有鈣化。三組之間超聲特征中，交界性組和惡性組的囊性變顯著高于良性組，惡性組的周圍結(jié)構(gòu)扭曲顯著高于良性組和交界性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組之間腫瘤形態(tài)、鈣化、后方回聲比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

彩色多普勒血流表現(xiàn)：0～Ⅰ級(jí)血流信號(hào)21例（44.7%），Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流信號(hào)26例（55.3%），三組之間血流分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三組超聲表現(xiàn)見表1。

表1 3種病理分型葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn)

表1（續(xù)）

3 討論

乳腺葉狀腫瘤組織學(xué)上可分為：良性、交界性、惡性。葉狀腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)多樣，即使是良性PTB術(shù)后也有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。交界性和惡性PTB的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于良性。外科手術(shù)術(shù)式的選擇與葉狀腫瘤的臨床預(yù)后密切相關(guān)，選擇不適合的手術(shù)方式可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。因此，在術(shù)前根據(jù)各種聲像圖特征準(zhǔn)確診斷葉狀腫瘤及判斷其良惡性，具有重要的臨床價(jià)值。

本組病例聲像圖多表現(xiàn)為體積較大、以低回聲為主的分葉狀腫物，但良性PTB與交界性/惡性PTB聲像圖比較，內(nèi)部回聲超聲表現(xiàn)各有差異。良性PTB內(nèi)回聲多較均勻，少數(shù)內(nèi)可出現(xiàn)裂隙樣或小囊樣無回聲；交界性/惡性PTB內(nèi)回聲大多不均勻，內(nèi)部?？沙霈F(xiàn)大片狀的無回聲區(qū)。無回聲區(qū)的出現(xiàn)可能與腫塊內(nèi)的黏液變、出血壞死、間質(zhì)細(xì)胞局部增殖呈乳頭狀突入似乳管的囊腔有關(guān)[4]。本研究中，47例PTB中有20例腫塊內(nèi)部可見囊性變，交界性、惡性葉狀腫瘤中內(nèi)部出現(xiàn)囊性變的比例分別為64.7%（11/17）、66.7%（6/9），高于良性葉狀腫瘤（3/21）。如果在聲像圖中發(fā)現(xiàn)較大的腫塊中出現(xiàn)無回聲區(qū)，腫塊內(nèi)部無回聲區(qū)片狀分布，提示交界性和惡性葉狀腫瘤的可能性增高。

分葉狀形態(tài)是PTB的特征性結(jié)構(gòu)，其本質(zhì)是間質(zhì)細(xì)胞的過度增生[5]。本組資料中61.7%的葉狀腫瘤呈分葉狀，其中良性、交界性、惡性分別為12例、10例、7例，三者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明腫塊的形態(tài)與葉狀腫瘤的病理分級(jí)之間無太大相關(guān)性。此外，本組資料中，最大徑＞3cm的PTB形態(tài)均呈分葉狀，說明腫瘤越大，分葉征象越明顯，可能與PTB呈多中心生長(zhǎng)、各向生長(zhǎng)速度不一樣等因素有關(guān)，提示PTB的分葉征象可能與腫瘤的體積相關(guān)，當(dāng)較大的腫瘤呈分葉狀形態(tài)時(shí)要考慮到葉狀腫瘤的可能。

砂粒樣鈣化對(duì)診斷乳腺癌有較高的特異性，但不適應(yīng)用于惡性葉狀腫瘤。有研究報(bào)道[6]，鈣化無論是在良性PTB還是在交界性/惡性PTB中均較少見，且多為粗大不均質(zhì)鈣化，缺乏乳腺癌的微小鈣化。本組資料中，僅有4例PTB中可見鈣化，且都為粗大鈣化。此外，乳腺癌中常見周圍結(jié)構(gòu)扭曲，惡性PTB也可出現(xiàn)周圍結(jié)構(gòu)扭曲，但惡性PTB中周圍腺體結(jié)構(gòu)扭曲的幾率較低，本組資料中僅2例惡性PTB顯示周圍組織結(jié)構(gòu)扭曲。但若出現(xiàn)周圍結(jié)構(gòu)扭曲，有助于判斷腫塊良惡性，提示惡性程度高。

有研究[7]顯示，PTB多表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流信號(hào)，而且在三組不同分型的PTB中，血流分級(jí)比較差異有顯著意義，血流越豐富，交界性/惡性的可能性越大。但本組資料顯示，0～Ⅰ級(jí)血流信號(hào)21例（44.7%），Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流信號(hào)26例（55.3%），雖然Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流信號(hào)中交界性和惡性PTB所占比例（69.2%，18/26）明顯高于良性（30.8%，8/26），但三者之間的血流分級(jí)差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血流信號(hào)不能作為葉狀腫瘤良惡性鑒別的主要指標(biāo)，不能僅依靠血供豐富程度來判斷PTB良惡性，需結(jié)合其它聲像圖特征多方面綜合分析。

綜上所述，超聲對(duì)PTB的診斷有一定的臨床價(jià)值，腫塊的大小、是否分葉狀形態(tài)、有無囊性變、有無鈣化、后方回聲是否增強(qiáng)等指標(biāo)，結(jié)合乳腺內(nèi)較大包塊，近期內(nèi)顯著增大的臨床表現(xiàn)，對(duì)診斷PTB有一定的意義，同時(shí)，當(dāng)腫瘤內(nèi)部有囊性變，周圍組織結(jié)構(gòu)扭曲時(shí)應(yīng)提示交界性或惡性的可能。