CEUS對肝炎和/或肝硬化背景下小肝癌的早期診斷

陳端珍，龐興美，董志堅(jiān)，何維耀臻

（昆明市第三人民醫(yī)院超聲科 云南 昆明 650041）

肝癌是現(xiàn)今發(fā)病率和病死率最高的腫瘤。乙型或丙型肝炎及各種原因所致的肝硬化是肝癌的高危因素[1]，肝癌的流行病學(xué)特點(diǎn)顯示，肝炎高發(fā)的國家和地區(qū)同時也是肝癌高發(fā)區(qū)，同一地區(qū)內(nèi)肝炎人群發(fā)生肝癌的比率比正常人群高。臨床上肝癌患者常有肝炎—肝硬化—肝癌的病史，肝炎和/或肝硬化與肝癌發(fā)生極為密切。長期慢性炎癥會造成肝纖維組織增生，纖維組織大量增生會導(dǎo)致肝硬化，肝纖維化和/或肝硬化背景下容易導(dǎo)致小肝癌的誤診和漏診[2]，小肝癌的早診早治是提高患者生存率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵，故此，早期明確肝炎和/或肝硬化背景下肝臟局限性病灶（d＜3 cm）的良惡性非常重要，為小肝癌患者贏得最佳的手術(shù)時機(jī)和取得良好的手術(shù)效果，能大幅度減輕小肝癌患者家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，同時也在一定程度上減輕國家的沉重醫(yī)保負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2019年5月—2020年10月本院住院有肝炎病毒感染病史發(fā)展或不發(fā)展至肝硬化以及無肝炎病史其他原因所致肝硬化患者 79例，合并肝臟局限性病灶（d＜3 cm）106個。其中男性51例，女性28例，年齡24～73歲，平均年齡47歲，所有病灶均行超聲造影和超聲引導(dǎo)穿刺活檢，超聲造影的標(biāo)準(zhǔn)參照。

1.2 方法

采用PHILIPS-iU Elite彩超超儀，突陣探頭頻率2.5～6 MHz。先用常規(guī)超聲US）模式掃查肝炎或/和肝硬化背景下局限性病灶（d＜3 cm），記錄病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及彩色血流等情況，然后選擇最佳觀察切面調(diào)至超聲造影（CEUS）模式。于右前臂淺表靜脈快速團(tuán)注（時間為3 s）剛配置好的造影劑六氟化硫混合液2.4 mL，隨后用5 mL生理鹽水沖管。推注完畢開始計(jì)時，儲存動態(tài)圖像120 s，然后移動探頭快速全肝范圍內(nèi)掃查，觀察感興趣區(qū)外有無異常灌注。術(shù)前簽署知情同意書，右前臂置好三通管，用5 mL生理鹽水對造影劑進(jìn)行稀釋，充分搖勻。造影過程中囑患者平靜呼吸，造影完畢后由兩位醫(yī)師（至少含一名副主任醫(yī)師）對動態(tài)圖像進(jìn)行回放觀察，記錄超聲病灶的增強(qiáng)時間、增強(qiáng)方式、達(dá)峰時間、消退時間、廓清時間，出具超聲報(bào)告評估病灶的良惡性。

1.3 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及追蹤病理結(jié)果

對上述造影病灶進(jìn)行實(shí)時超聲引導(dǎo)下穿刺活檢：常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)局部麻醉，囑患者配合呼吸，在實(shí)時超聲引導(dǎo)下用18G對靶目標(biāo)進(jìn)行取材，不同方位取肝組織2～3條送檢，然后追蹤病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0，統(tǒng)計(jì)方法χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肝炎和/或肝硬化背景下合并肝臟局限性病灶（d＜3 cm）106個，其中增生結(jié)節(jié)病灶49個，血管瘤病灶16個，小肝癌病灶35個，其他病灶6個，常規(guī)超聲（US）診斷符合率為33.3～65.3%，平均符合率50.9%，CEUS診斷符合率為66.7～88.6%，平均符合率85.8%。尤其對小肝癌病灶診斷符合率由37.1%提升至88.6%，對增生結(jié)節(jié)病灶、血管瘤病灶診斷符合率也進(jìn)一步提高[3]。與US對比，CEUS對肝臟局限性病灶良惡性判斷符合率提高[4]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher=0.5671，P＜0.05），詳見表1。

表1 US、CEUS對肝臟局限性病灶良惡性判斷符合率對比分析[n（%）]

3 討論

目前診斷小肝癌的方法較多，如CT、MRI、腫瘤標(biāo)記物的檢測等，肝組織活檢是唯一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但獲取肝組織有創(chuàng)傷性、出血性等風(fēng)險(xiǎn)，并受患者能否接受意愿的影響，臨床應(yīng)用有其局限性[5]。早期確診小肝癌，為患者贏取外科手術(shù)切除機(jī)會，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。超聲檢查（US）具有實(shí)時、無創(chuàng)、高分辨率、操作簡便、靈活直觀、廉價等優(yōu)點(diǎn)，臨床上首先其作為慢性肝病的定期檢查手段，它在一定程度上判斷肝纖維程度，并能在肝纖維和/或肝硬化背景下觀察肝臟局限性病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲等二維聲像特點(diǎn)及部分彩色血流情況，但對低速血流信號、微血管血流信號不能顯示，對回聲接近周圍組織的病灶顯示不清及難以準(zhǔn)確判定病灶的邊界。超聲造影（CEUS）采用造影劑與生理鹽水混合搖勻后形成穩(wěn)定的氣體微泡混懸液，經(jīng)右前臂靜脈快速團(tuán)注進(jìn)入全身血液循環(huán)，血液中的微泡在不破裂的情況下產(chǎn)生非線性效應(yīng)，配合低機(jī)械指數(shù)的實(shí)時諧波成像技術(shù)而達(dá)到超聲造影的目的，能夠連續(xù)、實(shí)時觀察病灶的微型化灌注全過程，增強(qiáng)病灶與周圍組織對比分辨率，顯示病灶微血管的血流，動態(tài)定量評估病灶的微灌注，能夠幫助鑒別肝炎和/或肝硬化背景下合并的肝臟局限性病灶的良惡性，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要的影像學(xué)參考資料。

近年來，CT增強(qiáng)、MRI檢查對小肝癌的診斷有較高的診斷能力，但其費(fèi)用高、輻射強(qiáng)、不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高，不能動態(tài)觀察血流的“灌注、清除”全過程[6]。超聲造影劑大小與紅細(xì)胞相當(dāng)，是真正的純血池造影劑，不會外滲到血管間隙，通過呼吸代謝，不良反應(yīng)少，有則為非嚴(yán)重、短暫的、可自行恢復(fù)，經(jīng)后期觀察隨訪無后遺效應(yīng)。超聲造影（CEUS）可彌補(bǔ)CT增強(qiáng)、MRI檢查的缺陷，但超聲造影易受病變位置、腹腔脹氣、肥胖體型、心臟搏動、患者呼吸等因素的影響，同樣CT增強(qiáng)、MRI檢查同樣可彌補(bǔ)超聲檢查的部分不足?？梢姼鞣N影像學(xué)檢查各有其優(yōu)勢及不足，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況綜出應(yīng)用、取長補(bǔ)短、全面評估，為小肝癌的早期診斷提供更多的檢查手段，實(shí)現(xiàn)小肝癌早診早治的目的。本研究結(jié)果得出，超聲造影（CEUS）在診斷肝炎和/或肝硬化背景下并發(fā)小肝癌的準(zhǔn)確率達(dá)88.6%，與相關(guān)文獻(xiàn)相符[7]，可應(yīng)用常規(guī)超聲（US）檢查作為肝癌好發(fā)基礎(chǔ)?。ǜ窝缀?或其他原因所致肝硬化）的常規(guī)檢查，在檢查過程中如若發(fā)現(xiàn)肝臟局限性病灶時，可追加超聲造影（CEUS）進(jìn)一步明確病灶的良惡性，簡化患者反復(fù)就診及多學(xué)科就診的繁瑣過程，對減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、精神壓力、身體痛苦有積極的作用。

綜上所述，超聲造影對肝炎和/或肝硬化背景下并發(fā)小肝癌有早期診斷價值，可作為鑒別肝炎和/或肝硬化背景下合并肝臟局限性病灶的良惡性的檢查方法，它有經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢，對推進(jìn)小肝癌的早診早治有較高的臨床應(yīng)用價值。