肺部磨玻璃結(jié)節(jié)MSCT影像表現(xiàn)與肺腺癌的相關(guān)性分析

徐全增

（山東省廣饒縣人民醫(yī)院影像科 山東 東營(yíng) 257300）

肺腺癌是國(guó)內(nèi)發(fā)病率極高的一種惡性腫瘤，病死率居男性、女性分別為第一位、第二位[1-2]。低劑量MSCT的廣泛應(yīng)用大幅度的提高了肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）檢出率，GGN是肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的一種，肺內(nèi)長(zhǎng)期存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)（Pure ground glass nodule, pGGN）多為肺腺癌的癌前病變CT表現(xiàn)[1]；而混合磨玻璃結(jié)節(jié)多為肺腺癌的一種；臨床醫(yī)師在對(duì)GGN的處理，比如手術(shù)或非手術(shù)及手術(shù)方式的選擇，多依賴CT醫(yī)師對(duì)病變性質(zhì)的意見(jiàn)，本文通過(guò)探討肺磨玻璃結(jié)節(jié)的MSCT表現(xiàn)，以達(dá)到盡可能區(qū)分肺腺癌與其他病變的的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月—2020年6月在本院發(fā)現(xiàn)的肺局灶性GGN患者86例，54例無(wú)癥狀，占62.7%（54/86）；17例咳嗽、吐痰，占19.7%；15例胸部不適，占17.4%；男25例，女61例，男女比例約1:2.44；患者在MSCT檢查前沒(méi)有接受過(guò)抗炎或抗腫瘤化學(xué)治療，排除病變直徑大于30 mm者。

按照肺腺癌新分類（WHO 2015年版），分為以下四種：①非典型腺瘤性增生（AAH）；②原位腺癌（AIS）；③微浸潤(rùn)腺癌（MIA）；④浸潤(rùn)性腺癌（IAC）[1]。

1.2 方法

應(yīng)用SIEMENS 64排128層MSCT，病人取仰臥位，頭先進(jìn)，兩手臂放于頭上，以避免來(lái)自肩及上臂的偽影。掃描前，先攝取定位片，借助定位像確定掃描范圍，從鎖骨上掃至膈下；要求患者深吸氣后屏氣掃描；高分辨率CT掃描：層厚1～2 mm，電流240～300 mAs，電壓120～140 kV，骨算法重建。

縱隔窗窗寬350 HU，窗位50 HU；肺窗：窗寬1 200 HU，窗位-600 HU，采用自適應(yīng)迭代重建算法。圖像傳至SOMATOM Definition AS工作站，應(yīng)用多平面重組（MPR），從軸位、冠狀位、矢狀位及斜位多角度顯示病灶的形態(tài)學(xué)影像，除常規(guī)肺窗及縱隔窗外，可調(diào)整窗寬窗位以便更好顯示病灶。

1.3 MSCT征象

對(duì)于pGGN，重點(diǎn)評(píng)價(jià)其大小、密度、邊緣；對(duì)于mGGN，著重觀察、評(píng)價(jià)其密度、實(shí)性成分大小及形態(tài)、穿行于結(jié)節(jié)內(nèi)的血管邊緣情況、進(jìn)入的支氣管走行及是否阻斷，鄰居血管是否有牽拉，鄰近胸膜是否有牽拉，病灶邊緣有無(wú)分葉征、毛刺征、血管集束征。本組參與研究的病例，由本科室的2位副主任醫(yī)師或有著10以上工齡的高年資主治醫(yī)師參與，主要采取雙盲法，如果意見(jiàn)有分歧，采取協(xié)商方式取得一致意見(jiàn)。

2 結(jié)果

86例患者中，多發(fā)GGN 24例，單發(fā)GGN 62例，肺外帶多見(jiàn)，尤其是雙肺上葉。86例GGN中，38例為肺腺癌（MIA、IAC），大部分伴有血管集束征、分葉征和胸膜凹陷征，進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)小支氣管壁多毛糙，粗細(xì)不均，其內(nèi)走行血管扭曲變形，直徑多≥8 mm，且MIA直徑＜30 mm；25例為AAH和AIS，為癌前病變，多為純磨玻璃結(jié)節(jié)，或少許實(shí)性成分（圖1、圖2）。24例為良性病變，邊界多清楚，部分周圍伴有炎性浸潤(rùn)改變。20例炎性病變，密度及大小變化快，多在短時(shí)間內(nèi)消失或其他部位出現(xiàn)新發(fā)病灶，見(jiàn)表1。

表1 86例患者病理結(jié)果

圖1 原位腺癌患者CT及病理診斷

圖2 浸潤(rùn)性肺癌患者CT及病理診斷

pGGN 35例，其中良性病變16例，28例邊界清楚，7例邊緣模糊；癌前病變16例，可見(jiàn)淺分葉；惡性病變4例，伴淺分葉、毛刺征及胸膜凹陷征、血管集束，征邊界清楚。mGGN 51例，其中良性病變8例，邊緣模糊，未見(jiàn)淺分葉、毛刺征及胸膜凹陷征、血管集束征；癌前病變9例，可見(jiàn)淺分葉及胸膜凹陷征；癌前病變9例，邊緣清楚、光滑；惡性病變34例，伴淺分葉、空泡征、毛刺征及胸膜凹陷征、血管集束征，邊界清楚。

3 討論

肺腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療是提高治愈率的關(guān)鍵[3-5]。對(duì)于肺內(nèi)GGN，不管多發(fā)還是單發(fā)，區(qū)分良性惡性至關(guān)重要；良性病變多為mGGN，如炎癥、水腫或出血；部分的癌前病變（AAH與AIS）也表現(xiàn)為純mGGN，本組病例占45.7%（16/35）；而微浸潤(rùn)性腺癌MIA和浸潤(rùn)性腺癌IAC及癌前病變所占混合磨玻璃結(jié)節(jié)比例較大，為84.3%；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單發(fā)混合GGN惡性率為75%，多發(fā)混合GGN中惡性率為40%，且惡性病灶多數(shù)具有分葉征、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征等影像特征[6-8]。分葉征是由于腫瘤增長(zhǎng)速度不同及受到周圍肺間質(zhì)阻擋形成；空泡征指結(jié)節(jié)內(nèi)小泡狀空氣樣低密度影，空泡大小不一，小者1 mm，大者直徑數(shù)毫米，但不超過(guò)5 mm；結(jié)節(jié)內(nèi)的透亮影，代表還未被癌細(xì)胞浸潤(rùn)的肺泡腔或細(xì)支氣管；毛刺征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣的小棘狀突起，呈細(xì)線狀或毛刷狀，短毛刺為肺癌的表現(xiàn)；血管集束征主要是由于血管或小支氣管聚集到病灶，是肺癌的特征性表現(xiàn)之一，給與肺腺癌于血供；胸膜凹陷征是腫瘤和胸膜之間線性或幕狀陰影，是質(zhì)量?jī)?nèi)的瘢痕組織牽拉臟層胸膜所致。局灶性邊界清楚的長(zhǎng)期存在的GGN，可提示惡性病變，是腫瘤細(xì)胞緩慢生長(zhǎng)所致，而炎癥或出血?jiǎng)t邊界模糊，短時(shí)間內(nèi)復(fù)查消失或明顯增大。所以，依據(jù)GGN的密度、形態(tài)、邊緣及病灶-肺界面、周邊征象及動(dòng)態(tài)變化可對(duì)其良惡性做出初步判斷。

許多病變都可以表現(xiàn)為多發(fā)GGN，比如肺水腫、肺出血、炎癥早期，也可見(jiàn)于小氣道相關(guān)性疾病，比如支氣管炎、過(guò)敏性肺炎、結(jié)節(jié)病及同期多原發(fā)肺癌及粟粒性轉(zhuǎn)移瘤等[9]。呼吸性細(xì)支氣管肺炎及肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥均為吸煙相關(guān)性肺部疾病，而肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥常表現(xiàn)為雙上肺囊腔與結(jié)節(jié)并存，如果成人嗜煙者行CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)囊腔及結(jié)節(jié)，可首先考慮其診斷。過(guò)敏性肺炎與環(huán)境及職業(yè)暴露關(guān)系密切，可分為三型：急性、亞急性和慢性。急性影像表現(xiàn)為肺水腫改變、兩肺彌漫性磨玻璃影，亞急性以磨玻璃影及小葉中心結(jié)節(jié)最為多見(jiàn)，慢性表現(xiàn)以纖維化表現(xiàn)為主，甚至可發(fā)展為蜂窩肺；肺孢子菌肺炎及粟粒性轉(zhuǎn)移瘤多有明確艾滋病及腫瘤病史，結(jié)合完整的病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查將有助于鑒別診斷。早期肺癌變表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)GGN的與局灶性GGN相似，多見(jiàn)于女性及非吸煙患者，相對(duì)少見(jiàn)[10-11]。不典型增生腺瘤及原位腺癌多表現(xiàn)為pGGN，而浸潤(rùn)性腺癌多表現(xiàn)為mGGN。結(jié)節(jié)病也可表現(xiàn)雙上肺、以淋巴周圍分布為主的胸膜下結(jié)節(jié)，多伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大[12]。

對(duì)于肺GGN的良惡性難以確定的者，隨訪復(fù)查是必要的。根據(jù)《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》[13]，對(duì)pGGN和mGGN隨訪和處理作出了以下規(guī)定：

3.1 對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)的處理規(guī)定

純磨玻璃結(jié)節(jié)以直徑5 mm大小為界進(jìn)行分類復(fù)查：（1）純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑小于或等于5 mm者：應(yīng)在6個(gè)月復(fù)查肺MSCT，隨后行肺MSCT年度復(fù)查。（2）純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑大于5 mm者：應(yīng)在3個(gè)月復(fù)查肺MSCT，隨后行肺MSCT年度復(fù)查；如果直徑超過(guò)10 mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。需注意的是：①純磨玻璃結(jié)節(jié)的MSCT復(fù)查應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處1 mm掃描；②如果結(jié)節(jié)體積增加，或?qū)嵭猿煞衷龆?，預(yù)示為惡性可能性增大，要進(jìn)行穿刺活檢或直接手術(shù)切除。

3.2 對(duì)于混雜磨玻璃結(jié)節(jié)的處理規(guī)定

對(duì)于混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，除測(cè)量混雜磨玻璃結(jié)節(jié)病灶大小外，其實(shí)性成分的比例更加重要。當(dāng)MSCT影像中實(shí)性成分越多，預(yù)示惡性可能性越大。

3.2.1 單一混雜磨玻璃結(jié)節(jié)直徑小于的小于或等于8 mm者：要在年內(nèi)行MSCT復(fù)查3次，無(wú)變化者隨后轉(zhuǎn)為每年復(fù)查一次，復(fù)查是應(yīng)注意：（1）混雜性結(jié)節(jié)的MSCT復(fù)查檢查應(yīng)對(duì)病變處采用病灶1 mm掃描；（2）混雜性結(jié)節(jié)一旦增大或?qū)嵭猿煞州^前增多，或支氣管截?cái)?，或血管集束征出現(xiàn)，惡性可能性增加，要進(jìn)行外科干預(yù)。

3.2.2 混雜磨玻璃結(jié)節(jié)大于8 mm者：要3個(gè)月進(jìn)行肺MSCT，必要時(shí)進(jìn)行抗生素治療。若病變形態(tài)大小不變，要進(jìn)行PET-CT、或穿刺活檢，或手術(shù)切除。

混合磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃密度中伴隨程度不同的實(shí)性成分及空泡，邊界大多清楚，部分毛糙，大部分伴有血管集束征、胸膜牽拉及支氣管中斷。結(jié)合病史及隨訪，MSCT對(duì)肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷具有較高價(jià)值。

綜上所述，肺內(nèi)單發(fā)、多發(fā)GGN依據(jù)其大小、有無(wú)實(shí)性成分、空泡及邊緣有無(wú)分葉、有無(wú)血管集束征，支氣管有無(wú)中斷等CT影像征象，同時(shí)結(jié)合結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)變化，可對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的判斷提供較高的診斷價(jià)值[14]。