不同液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者搶救效果、電解質(zhì)及免疫功能的影響

黃越

【摘要】 目的：觀察不同液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷失血性休克（THS）患者搶救效果、電解質(zhì)及免疫功能的影響。方法：選取2017年1月-2019年12月在本院診治的195例THS患者，根據(jù)液體復(fù)蘇方式不同將其分為A組（限制性液體復(fù)蘇，65例）、B組（高滲鹽液體復(fù)蘇，65例）、C組（常規(guī)液體復(fù)蘇，65例）。對(duì)比三組24 h內(nèi)死亡率及7 d內(nèi)死亡率、電解質(zhì)水平（Na、Cl、K、Mg）、免疫功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：三組24 h內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組與B組7 d內(nèi)死亡率為4.62%與6.15%，均低于C組的18.46%（P<0.05）。復(fù)蘇12 h后，三組各項(xiàng)電解質(zhì)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組復(fù)蘇12 h后K與Mg水平均低于復(fù)蘇前，且A組與B組Na水平均高于復(fù)蘇前（P<0.05）。復(fù)蘇12 h后，三組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均較復(fù)蘇前均升高，且A組與B組均高于C組（P<0.05）。A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率為11.29%與14.75%，均低于C組的32.08%（P<0.05）。結(jié)論：限制性及高滲鹽液體復(fù)蘇較常規(guī)液體復(fù)蘇方式搶救THS患者效果更好，復(fù)蘇后電解質(zhì)紊亂情況較復(fù)蘇前均有顯著改善，可快速恢復(fù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 液體復(fù)蘇 創(chuàng)傷失血性休克 電解質(zhì) 免疫功能

Effects of Different Fluid Resuscitation on Rescue Effect， Electrolyte and Immune Function in Patients with Traumatic Hemorrhagic Shock/HUANG Yue. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -163

[Abstract] Objective： To observe the effects of different fluid resuscitation on the rescue effect， electrolyte and immune function of patients with traumatic hemorrhagic shock （THS）. Method： A total of 195 patients with THS treated in our hospital from January 2017 to December 2019 were selected. They were divided into group A

（65 cases， limited fluid resuscitation）， group B （65 cases， hypertonic saline fluid resuscitation） and group C （65 cases， conventional fluid resuscitation） according to the different ways of fluid resuscitation. The mortality within 24 h and within 7 d， electrolyte level （Na， Cl， K， Mg）， immune function and the incidence of complications among three groups were compared. Result： There was no significant difference in mortality within 24 h among three groups （P>0.05）. The mortality rate within 7 d in group A and group B were 4.62% and 6.15%， both of which were lower than 18.46% in group C （P<0.05）. After 12 h of resuscitation， there were no significant differences in all electrolyte levels among three groups （P>0.05）. After 12 h of resuscitation， K and Mg levels in three groups were lower than those of before resuscitation， and Na levels in group A and group B were higher than those of before resuscitation （P<0.05）. After

12 h of resuscitation， CD4+， CD3+ and CD4+/CD8+ in three groups were increased compared with before resuscitation， and those in group A and group B were higher than those in group C （P<0.05）. The incidence of complications in group A and group B was 11.29% and 14.75%， both of which were lower 32.08% in group C （P<0.05）. Conclusion： Limited and hyperosmotic fluid resuscitation is more effective than conventional fluid resuscitation in rescuing THS patients. Electrolyte disorders after resuscitation are significantly improved compared with those before resuscitation， which can quickly restore the cellular immune function of the body， reduce the incidence of complications， and has high clinical application value.

[Key words] Fluid resuscitation Traumatic hemorrhagic shock Electrolyte Immune function

First-authors address： Foshan Fifth Peoples Hospital， Foshan 528211， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.038

創(chuàng)傷失血性休克（THS）是因各種創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體血液大量流失，致使各器官及組織灌注不足出現(xiàn)功能紊亂及受損情況[1-2]。THS導(dǎo)致的器官及外周組織灌注不足、微循環(huán)衰竭等可使全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官功能不全綜合征（MODS），且亦可造成機(jī)體溫度過(guò)低、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等，這三種因素會(huì)互相促進(jìn)，發(fā)生惡性循環(huán)，又被稱作致死三聯(lián)征[3-4]。液體復(fù)蘇是搶救THS的重要手段，傳統(tǒng)方式是進(jìn)行積極復(fù)蘇方案，即短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大量補(bǔ)液使患者血壓快速恢復(fù)正常[5]。但隨著此方案的廣泛應(yīng)用，臨床研究發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)致的并發(fā)癥較多，短時(shí)間內(nèi)過(guò)度輸液會(huì)加劇凝血失控、酸中毒、體溫降低等，且可使出血量增加，導(dǎo)致死亡率增加[6]。隨著限制性液體復(fù)蘇及高滲鹽液體復(fù)蘇法方案被提出，可通過(guò)控制補(bǔ)液量、速度及濃度，使患者恢復(fù)血壓的同時(shí)不至于過(guò)多失血，亦可糾正電解質(zhì)紊亂情況[7]。鑒于此，本研究選取195例THS患者，探究不同液體復(fù)蘇對(duì)此類患者搶救效果、電解質(zhì)及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年12月在本院診治的THS患者195例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;符合THS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];入院后經(jīng)搶救存活時(shí)間≥12 h;16分<損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）≤50分[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷收集不完整;合并重要臟器及全身性疾病;精神障礙無(wú)法配合。根據(jù)液體復(fù)蘇方式不同將患者分為A、B、C組，每組65例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均予以深靜脈穿刺置管建立快速靜脈通道（可檢測(cè)中心靜脈壓），進(jìn)行止血止痛，保持患者呼吸暢通、生命體征監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿管、吸氧等常規(guī)處理。A組予以限制性液體復(fù)蘇：根據(jù)患者具體動(dòng)脈壓進(jìn)行補(bǔ)液，30 min內(nèi)升高平均動(dòng)脈壓（MAP）至65～70 mm Hg，當(dāng)收縮壓維持在90 mm Hg以上時(shí)，控制補(bǔ)液速度將MAP維持至55～60 mm Hg。B組予以高滲鹽液體復(fù)蘇：復(fù)蘇液體采用高滲鹽溶液（7.5%NaCl溶液1 500 mL+晶體及膠體液），短時(shí)間內(nèi)使收縮壓升高至100 mm Hg。

C組予以常規(guī)液體復(fù)蘇：1 h內(nèi)快速補(bǔ)液1 000～

1 500 mL，使患者血壓升高至正常水平，且維持MAP在60 mm Hg以上。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄并比較三組24 h內(nèi)死亡率及7 d內(nèi)死亡率。（2）分別于復(fù)蘇前與復(fù)蘇12 h后抽取三組靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)并比較電解質(zhì)（Na、Cl、K、Mg）水平。（3）分別于復(fù)蘇前與復(fù)蘇后12 h后抽取三組靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)并比較T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD3+、CD4+/CD8+）水平。（4）比較三組復(fù)蘇

7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰竭（ARF）、多器官功能衰竭（MODS）及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析，三組間兩兩比較采用LSD多重檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組性別、年齡、受傷原因一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 三組24 h、7 d內(nèi)死亡率比較 三組24 h內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組7 d內(nèi)死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且A組與B組均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組電解質(zhì)水平情況 復(fù)蘇前及復(fù)蘇12 h后，三組各項(xiàng)電解質(zhì)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組復(fù)蘇12 h后K與Mg水平均低于復(fù)蘇前，且A組與B組Na水平均高于復(fù)蘇前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)蘇12 h后，三組Cl水平及C組Na水平與復(fù)蘇前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 三組免疫功能比較 復(fù)蘇前，三組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;復(fù)蘇12 h后，三組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+較復(fù)蘇前均升高，且A組與B組均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況 A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

THS是外科常見(jiàn)急危重癥，死亡患者中75%因大量失血而休克所致，低血壓休克時(shí)，心輸出量顯著減少，機(jī)體重要器官灌注減少氧氣供應(yīng)不足，易出現(xiàn)全身性的代謝紊亂[10]。治療此類患者的首要措施是進(jìn)行液體復(fù)蘇，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇模式是進(jìn)行積極液體輸注，即在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)患者血壓，以維持機(jī)體正常氧供及循環(huán)血容量，但隨著該方案在臨床的廣泛應(yīng)用，諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)該復(fù)蘇模式會(huì)稀釋血液導(dǎo)致出現(xiàn)氧合作用損傷局部組織，且在患者創(chuàng)傷出血部位未及時(shí)處理的情況下會(huì)增加出血量，導(dǎo)致患者死亡率提高[11-13]。THS可誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)凝血功能障礙，組織及器官出現(xiàn)缺氧時(shí)，機(jī)體開始以無(wú)氧酵解方式產(chǎn)能，造成乳酸堆積及酸中毒，而酸性內(nèi)環(huán)境可抑制纖維蛋白及凝血酶的產(chǎn)生，導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)性出血[14-15]。且凝血異常、局部損傷導(dǎo)致炎癥因子增加及酸中毒均會(huì)破壞免疫系統(tǒng)，使其功能下降[16]。限制性液體復(fù)蘇亦被稱為延遲性液體復(fù)蘇，通過(guò)較小輸液量，使患者恢復(fù)至較低血壓水平直至活動(dòng)性出血被控制，既能升高血壓維持患者生命亦可避免過(guò)量補(bǔ)液帶來(lái)的并發(fā)癥[17]。理想的復(fù)蘇液體需具備的條件包括可迅速補(bǔ)充循環(huán)血量、增加血液攜氧能力等，且不需交叉匹配，一般情況下復(fù)蘇時(shí)常用平衡鹽溶液及人工膠體液，隨著對(duì)高滲鹽溶液的深入研究，發(fā)現(xiàn)其用于液體復(fù)蘇可迅速提高Na水平，使血管內(nèi)滲透壓較高，有利于恢復(fù)循環(huán)血量[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，三組24 h內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組與B組7 d內(nèi)死亡率為4.62%與6.15%均低于C組的18.46%（P<0.05）;復(fù)蘇12 h后，三組各項(xiàng)電解質(zhì)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組復(fù)蘇12 h后K與Mg水平均低于復(fù)蘇前，且A組與B組Na水平均高于復(fù)蘇前（P<0.05）;復(fù)蘇12 h后，三組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+較復(fù)蘇前均升高，且A組與B組均高于C組（P<0.05）;A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率為11.29%與14.75%均低于C組的32.08%（P<0.05），提示限制性液體復(fù)蘇及高滲鹽溶液復(fù)蘇效果相當(dāng)，均顯著優(yōu)于常規(guī)復(fù)蘇方式，與涂攀[21]部分研究結(jié)果有一致性，分析原因可能為限制性復(fù)蘇方式輸注液體量及速度可基本維持患者血壓，不至于過(guò)度補(bǔ)液造成并發(fā)癥增加，在機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，過(guò)度補(bǔ)液還會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，造成器官水腫，加速病情惡化。高滲鹽溶液復(fù)蘇方式因其滲透壓較高較少輸液量即可短時(shí)間內(nèi)迅速增加血管內(nèi)循環(huán)血量，較少輸液量可減少對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，使患者后期更易恢復(fù)，提高其生存率。而常規(guī)液體復(fù)蘇無(wú)上述優(yōu)點(diǎn)，反而會(huì)因過(guò)度補(bǔ)液增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。但目前高滲鹽溶液應(yīng)用尚不廣泛，補(bǔ)液不當(dāng)亦會(huì)使患者出現(xiàn)高氯血癥，影響患者后期恢復(fù)，未來(lái)需進(jìn)行大樣本量及更深層次的研究。

綜上所述，限制性及高滲鹽液體復(fù)蘇較常規(guī)液體復(fù)蘇方式搶救THS患者效果更好，復(fù)蘇后電解質(zhì)紊亂情況較復(fù)蘇前均有顯著改善，可快速恢復(fù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，亦可降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2020-07-20） （本文編輯：田婧）