OCT血管成像技術(shù)在糖尿病性黃斑水腫中的應(yīng)用研究

李勝 劉丁熙 紀(jì)莉莉 祁媛媛

【摘要】 目的：探討OCT血管成像技術(shù)在糖尿病性黃斑水腫中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析本院2017年8月-2019年8月39例（52眼）疑似黃斑水腫患者的臨床資料，患者均進(jìn)行眼底血管造影、OCT血管成像技術(shù)檢查。比較兩種檢查方法對(duì)于黃斑水腫分型的結(jié)果，以及OCT血管成像技術(shù)檢查診斷符合率，并計(jì)算靈敏度、特異度。結(jié)果：納入52只眼，眼底血管造影檢查結(jié)果分型：彌漫水腫型20只眼（38.46%）、無(wú)滲漏型16只眼（30.77%）、局部水腫型15只眼（28.85%）、缺血型1只眼（1.92%）;OCT血管成像技術(shù)檢查結(jié)果分型：海綿樣水腫型21只眼（40.38%）、黃斑囊樣水腫16只眼（30.77%）、正常9只眼（17.31%）、中心凹漿液性脫離6只眼（11.54%）。OCT血管成像技術(shù)診斷符合率為82.69%，診斷靈敏度為97.22%，特異度為50.00%。有臨床意義的黃斑水腫患者激光光凝術(shù)后視網(wǎng)膜厚度均低于治療前（P<0.05）。結(jié)論：OCT血管成像技術(shù)在糖尿病性黃斑性水腫診斷、病情評(píng)估等方面均有重要的應(yīng)用價(jià)值，為臨床醫(yī)師評(píng)估有臨床意義的黃斑性水腫術(shù)后病情提供客觀依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 OCT血管成像技術(shù) 眼底血管造影 黃斑水腫

Application of OCT Angiography in Diabetic Macular Edema/LI Sheng， LIU Dingxi， JI Lili， QI Yuanyuan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-043

[Abstract] Objective： To explore the application value of OCT angiography in diabetic macular edema. Method： The clinical data of 39 patients （52 eyes） with suspected macular edema in our hospital from August 2017 to August 2019 were retrospectively analyzed. All patients underwent fundus angiography and OCT angiography. The results of two methods for the classification of macular edema and the diagnostic coincidence rate of OCT angiography were compared， and the sensitivity and specificity were calculated. Result： 52 eyes were enrolled in this study， the results of fundus angiography were classified as diffuse edema type in 20 eyes （38.46%）， non-leakage type in 16 eyes （30.77%）， local edema type in 15 eyes （28.85%） and ischemic type in 1 eye （1.92%）. The results of OCT angiography were classified as spongiform edema type in 21 eyes （40.38%）， macular cystoid edema type in 16 eyes （30.77%）， normal 9 eyes （17.31%）， serous detachment of the fovea occurred in 6 eyes （11.54%）. The diagnostic accuracy， sensitivity and specificity of OCT angiography were 82.69%， 97.22% and 50.00%， respectively. The retinal thickness of macular edema patients after laser photocoagulation were lower than those before treatment （P<0.05）. Conclusion： OCT angiography has important application value in the diagnosis and evaluation of diabetic macular edema. It can provide objective basis for clinicians to evaluate the postoperative condition of clinical significance macular edema.

[Key words] OCT angiography Fundus angiography Macular edema

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Dalian， Dalian 116033， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.009

糖尿病視網(wǎng)膜病變是影響勞動(dòng)人口視力的主要原因之一，尤其是糖尿病黃斑水腫，危害最為顯著[1]。依據(jù)我國(guó)2014年糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南，糖尿病黃斑水腫可分為局灶性黃斑水腫、彌漫性黃斑水腫和黃斑缺血三種表現(xiàn)形式，其中局灶性黃斑水腫，因其對(duì)視力損害明顯，且激光光凝治療效果較好，又被稱為有臨床意義的黃斑水腫（clinically significant macular edema，CSME）。而臨床治療彌漫性黃斑水腫，主要采用眼內(nèi)注射抗新生血管藥物，費(fèi)用較高，需要反復(fù)多次的長(zhǎng)期治療[2-3]。目前臨床治療有臨床意義的黃斑性水腫主要采用激光光凝、藥物治療，其中激光光凝取得顯著效果，但在行激光光凝之前，需行眼底血管造影檢查，評(píng)估微血管瘤的位置及滲漏情況。眼底血管造影檢查為一種有創(chuàng)性檢測(cè)，可重復(fù)性差[4]，因此，尋找一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高的檢測(cè)方式具有重要臨床意義。OCT血管成像技術(shù)為一種新眼底血管檢測(cè)方法，具有無(wú)創(chuàng)、快捷、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于血管性疾病領(lǐng)域[5-6]。因此，本次研究將探討OCT血管成像技術(shù)在糖尿病性黃斑性水腫中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年8月-

2019年8月39例（52眼）疑似糖尿病性黃斑水腫患者的臨床資料，所有患者均進(jìn)行眼底血管造影、OCT血管成像技術(shù)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)視力、視力矯正、裂隙燈檢測(cè)、眼底檢查，疑似為黃斑性水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因引起的黃斑水腫，如反復(fù)發(fā)作性葡萄膜炎、高度近視黃斑病變等;（2）玻璃體積血、玻璃體渾濁、晶狀體顯著渾濁等;（3）眼部激光治療史。入組年齡46～70歲，平均（59.24±9.87）歲，病程6～15年，平均（10.36±3.75）年。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 入組患者均進(jìn)行眼底血管造影、OCT血管成像技術(shù)檢查，（1）眼底血管造影檢查：采用20%熒光素鈉（0.1 mL）+生理鹽水（10 mL）混合液，靜脈注射;若無(wú)特殊反應(yīng)，在5～6 s內(nèi)靜脈注射3 mL 20%熒光素鈉，約5 s后進(jìn)行眼底拍照，保留有價(jià)值的造影圖像，檢查均由同一位醫(yī)師完成;（2）OCT血管成像技術(shù)檢查：對(duì)入組患者及經(jīng)激光光凝術(shù)患者，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行該檢查;采用復(fù)方托吡卡胺[生產(chǎn)廠家：參天制藥（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150137，規(guī)格：10 mL︰50 mg]進(jìn)行散瞳;將患者頭放置于儀器相應(yīng)位置，選擇內(nèi)固視或者外固視，以黃斑中心凹為中心，掃描黃斑區(qū)，選擇性儲(chǔ)存圖像，并對(duì)圖像進(jìn)行測(cè)定分析;以（146.34±8.58）μm作為黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的正常參考值[7]，記錄患者視網(wǎng)膜厚度（超出參考值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差視為視網(wǎng)膜增厚），在黃斑區(qū)尋找微血管瘤信號(hào)，并與血管造影檢查發(fā)現(xiàn)的微血管位置進(jìn)行比對(duì)，便于治療后復(fù)查。檢查均由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 治療方法 入組患者確診為有臨床意義的黃斑性水腫患者進(jìn)行激光光凝治療;采用蔡司VISULAS TRION激光機(jī)，根據(jù)患者眼底病變情況及眼底熒光血管造影檢查結(jié)果，對(duì)局限性黃斑水腫患者的黃斑區(qū)滲漏的毛細(xì)血管瘤進(jìn)行直接光凝，對(duì)存在廣泛視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)的患者進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝。激光參數(shù)設(shè)置：（1）黃斑區(qū)微血管光凝：距離黃斑中心凹500 μm外，直徑為100 μm的光斑，激光曝光時(shí)間為0.1 s，采用Ⅱ級(jí)光斑反應(yīng)對(duì)微血管瘤進(jìn)行光凝;（2）全視網(wǎng)膜光凝：后極部光斑大小為200 μm，曝光時(shí)間為0.2 s，采用Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)進(jìn)行光凝;中周部視網(wǎng)膜的激光點(diǎn)數(shù)約為1 500個(gè)，分3～4次完成。治療均由同一位醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 眼底血管造影檢查結(jié)果分析 比較兩種檢查方法對(duì)黃斑水腫分型的結(jié)果，以眼底血管造影檢查結(jié)果作為判斷金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估OCT血管成像技術(shù)檢查診斷符合率，并計(jì)算靈敏度、特異度。診斷符合率=診斷符合例數(shù)/總例數(shù)×100%。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。依據(jù)美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯啃〗M（EDTRS）制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分型：（1）無(wú)滲漏型：未見(jiàn)黃斑區(qū)有滲漏;（2）臨床有意義的黃斑水腫（局灶性黃斑水腫）：黃斑區(qū)可見(jiàn)單個(gè)或成簇的微血管瘤或者毛細(xì)血管局部滲漏所致;（3）彌漫性水腫型：可見(jiàn)熒光素在視網(wǎng)膜或者脈絡(luò)膜滲漏，整個(gè)黃斑區(qū)均有彌漫;（4）缺血型黃斑病變：黃斑拱環(huán)被破壞，毛細(xì)血管阻塞，局部無(wú)灌注;（5）增生型黃斑病變：黃斑區(qū)有增生，致使黃斑拱環(huán)牽拉變性或者移位[8]。其中符合如下三條標(biāo)準(zhǔn)之一，造影檢查可見(jiàn)特征性的微血管瘤滲漏的就歸類為臨床有意義的黃斑水腫：（1）中心凹500 μm內(nèi)視網(wǎng)膜增厚;（2）中心凹500 μm內(nèi)有硬性滲出且周圍視網(wǎng)膜增厚;（3）中心小凹一個(gè)視盤范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚且范圍至少有一個(gè)視盤。

1.3.2 OCT血管成像技術(shù)檢查結(jié)果分析（OCTA） 采用Kang等[9]分類方法對(duì)OCT血管成像技術(shù)檢查結(jié)果進(jìn)行分型：（1）正常;（2）海綿樣水腫型：黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚，視網(wǎng)膜全層有同質(zhì)性光反射;（3）黃斑囊樣水腫：黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚，視網(wǎng)膜外層光反射降低;（4）中心凹漿液性脫離：黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚，脫離中心凹的視網(wǎng)膜下伴有明顯積液;（5）中心凹漿液性脫離伴玻璃體黃斑部牽拉：除（4）特點(diǎn)之外，還伴有視網(wǎng)膜內(nèi)表面相連處有高反光帶。此外，OCTA檢查可以發(fā)現(xiàn)黃斑部附近的微血管瘤，微血管瘤的位置需要與FFA比對(duì)定位，以便于后期隨診檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法黃斑性水腫分型比較 眼底血管造影檢查結(jié)果分型（圖1～3）：彌漫水腫型20只眼（38.46%）、無(wú)滲漏型16只眼（30.77%）、有臨床意義的黃斑水腫（局灶性黃斑水腫）15只眼（28.85%）、缺血型1只眼（1.92%），眼底血管造影共發(fā)現(xiàn)明確黃斑水腫36只眼。OCT及血管成像技術(shù)檢查結(jié)果分型（圖4～6）：海綿樣水腫型21只眼（40.38%）、黃斑囊樣水腫型16只眼（30.77%）、正常9只眼（17.31%）、中心凹漿液性脫離型6只眼（11.54%），OCT檢查共發(fā)現(xiàn)黃斑水腫43只眼，眼底血管造影無(wú)滲漏型中有7只眼，在OCT檢查中顯示黃斑增厚，歸類為海綿狀水腫型。

2.2 OCT血管成像技術(shù)診斷黃斑水腫結(jié)果比較 OCT血管成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)了造影所顯示的微血管瘤以及黃斑區(qū)的增厚，診斷符合率為82.69%，診斷靈敏度為97.22%，特異度為50.00%，見(jiàn)表1。

2.3 OCT血管成像技術(shù)檢測(cè)有臨床意義的黃斑水腫患者圍激光期視網(wǎng)膜厚度情況 有臨床意義的黃斑水腫患者的眼底微血管瘤進(jìn)行了激光光凝術(shù)后視網(wǎng)膜厚度均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿〕Ｒ?jiàn)并發(fā)癥之一，可引起視網(wǎng)膜發(fā)生一系列病理改變，其中糖尿病黃斑水腫為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力下降的主要原因，因此，早期、準(zhǔn)確診斷糖尿病黃斑水腫，具有重要臨床意義。目前臨床診斷黃斑水腫，主要采用眼底鏡、眼底照相等方法，但這些檢查方法依賴檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)。眼底血管造影檢查為臨床中確診糖尿病黃斑水腫的檢查方法，其通過(guò)觀察熒光素滲漏的位置及程度，評(píng)估黃斑水腫的病情及分型;另外，眼底血管造影可觀察黃斑周圍的血流灌注情況，以指導(dǎo)全視網(wǎng)膜激光光凝治療[10-11]。近年發(fā)現(xiàn)，眼底血管造影無(wú)法觀察視網(wǎng)膜下極少量的積液，無(wú)法對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行定量分析，且眼底血管造影檢查為一種有創(chuàng)檢測(cè)，易引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥，導(dǎo)致其在臨床中應(yīng)用有一定的局限性，該檢查方法無(wú)法在正常人群中開(kāi)展，不利于篩查人群中黃斑水腫的發(fā)生情況。因此，尋找一種快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確的替代檢查方法具有重要臨床意義。

OCT血管成像技術(shù)為一種可對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行斷層掃描的檢查方法，可清楚顯示黃斑中心視網(wǎng)膜的層次、形態(tài)以及微血管瘤的位置，臨床醫(yī)師可根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行定量、定性分析，評(píng)估患者病情[12-13]，并針對(duì)微血管瘤進(jìn)行局灶激光光凝。本研究發(fā)現(xiàn)，眼底血管造影提示有7只眼黃斑區(qū)無(wú)滲漏，而OCT血管成像技術(shù)則提示為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚;OCT診斷黃斑區(qū)水腫的正確率為82.69%，診斷靈敏度為97.22%，特異度為50.00%，結(jié)果說(shuō)明OCT血管成像技術(shù)在診斷黃斑水腫中具有重要應(yīng)用價(jià)值。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，OCT血管成像技術(shù)具有較高的分辨率，糖尿病視網(wǎng)膜病變引起黃斑區(qū)血管異常，但尚未滲漏，致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，這些微小改變可通過(guò)OCT血管成像技術(shù)發(fā)現(xiàn);但OCT血管成像技術(shù)在觀察血管有無(wú)滲漏、有無(wú)無(wú)灌注區(qū)、定位滲漏點(diǎn)等方面，尚無(wú)法完全取代眼底血管造影，因此，需結(jié)合OCT血管成像技術(shù)及眼底血管造影檢查方法，更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療策略。

有研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞功能異常、黃斑局部毛細(xì)血管閉塞或缺血等原因，可使血管、內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生滲漏，出現(xiàn)糖尿病黃斑性水腫[14-15]。有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病視網(wǎng)膜患者視力降低與視網(wǎng)膜厚度密切相關(guān)[16]。激光光凝術(shù)封閉視網(wǎng)膜內(nèi)皮血管或微血管瘤，防止?jié)B漏，以減輕水腫[17-18]。格柵樣光凝可破壞視網(wǎng)膜外層感光細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，降低外層視網(wǎng)膜細(xì)胞耗氧量;另外，光凝后，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈自主調(diào)節(jié)性收縮，降低毛細(xì)血管及靜脈壓力，使?jié)B漏降低，進(jìn)而減輕黃斑水腫[19-20]。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用OCT血管成像技術(shù)檢測(cè)有臨床意義的黃斑水腫患者術(shù)前術(shù)后視網(wǎng)膜厚度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后視網(wǎng)膜厚度明顯降低，說(shuō)明患者黃斑水腫得到一定緩解，且越接近黃斑中心，水腫程度緩解越明顯。因此，OCT血管成像技術(shù)可用于評(píng)估黃斑水腫患者術(shù)后視網(wǎng)膜厚度及黃斑功能，為制定下一步治療策略提供依據(jù)。

綜上所述，OCT血管成像技術(shù)為一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢測(cè)方法，在糖尿病性黃斑性水腫診斷、病情評(píng)估等方面均有重要的應(yīng)用價(jià)值，為臨床醫(yī)師評(píng)估有臨床意義的黃斑性水腫術(shù)后病情提供客觀依據(jù);但在臨床中需結(jié)合患者個(gè)體情況，結(jié)合眼底血管造影，避免因OCT血管成像技術(shù)遺漏一些微血管瘤，兩種檢查方法互為補(bǔ)充，為早期糖尿病黃斑水腫早期診斷及制定治療策略提供依據(jù)。

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（收稿日期：2020-07-31） （本文編輯：程旭然）