有創(chuàng)機械通氣發(fā)生早發(fā)性呼吸機相關性肺炎的臨床研究

劉志濤 龍濤 天津市職業(yè)病防治院ICU （天津 300011）

內(nèi)容提要： 目的：觀察有創(chuàng)機械通氣發(fā)生早發(fā)性呼吸機相關性肺炎（VAP）的臨床特征。方法：回顧性分析2014年10月～2019年9月本科室40例確診的有創(chuàng)機械通氣的患者的臨床資料，對引發(fā)早發(fā)性VAP的相關因素、呼吸道感染菌群的特點以及耐藥性等進行分析。結果：治療后，本組13例（32.50%）患者氣管插管或氣管切開術后4d內(nèi)發(fā)生早發(fā)性VAP；經(jīng)氣道分泌物菌群培養(yǎng)后共獲得12株致病菌，多數(shù)多重耐藥菌；與未發(fā)生早發(fā)性VAP患者對比，年齡高、肺部疾病史、氣管插管或氣管切開術前大量使用抗生素是誘發(fā)早發(fā)性VAP的主要因素（P＜0.05）。結論：有創(chuàng)機械通氣治療時，年齡、合并慢阻肺疾病史等因素均可引發(fā)早發(fā)性VAP發(fā)生，術前使用抗生素可能與患者對致病菌的高度耐藥因素有關。

有創(chuàng)機械通氣治療在臨床上比較常用，尤其對于呼吸衰竭、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等危重癥患者而言，有創(chuàng)機械通氣治療是一種極其有效的治療手段。但是在有創(chuàng)機械通氣治療后也出現(xiàn)了一些問題，比如，行氣管插管治療或氣管切開術治療時，細菌會經(jīng)過管路直接進入到患者的下呼吸道中、治療中出現(xiàn)誤吸，其他侵入性操作所帶入的一些致病菌等，這些因素都極易導致患者發(fā)生下呼吸道感染[1]。本次研究了本科室40例非肺部感染性疾病患者，分析了有創(chuàng)機械通氣發(fā)生早發(fā)性呼吸機相關性肺炎（VAP）患者的臨床特征。具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究對象為被確診的非肺部感染性疾病患者，共40例，其均為2014年10月～2019年10月在本院接受氣管插管或氣管切開術進行有創(chuàng)機械通氣治療，對其臨床資料進行回顧性分析，本組患者均因發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭行氣管插管、氣管切開術進行有創(chuàng)通氣治療。

1.2 方法

對本組患者的資料進行詳細的分析并統(tǒng)計，氣管插管后或氣管切開后采集呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)，并對患者實施體外藥敏試驗。

1.3 觀察指標

觀察并檢測氣管插管或者氣管切開術前、術后4d患者的呼吸頻率、體溫、痰液等指標。當行機械通氣治療時前4d內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染評定為早發(fā)性VAP。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，計數(shù)資料用χ2檢驗，用%表示。

2.結果

2.1 本組發(fā)生早發(fā)性VAP的情況

本組40例患者經(jīng)治療后13例（32.50%）患者在術后4d內(nèi)發(fā)生了早發(fā)性VAP，患者在原有的癥狀上，體溫升高超過1?C、痰液增多、痰液膿黃，痰培養(yǎng)結果發(fā)現(xiàn)有新的致病菌出現(xiàn)，并且胸片檢測結果顯示有新的感染病灶出現(xiàn)。其余27例（67.50%）未發(fā)生早發(fā)性VAP，并且發(fā)生早發(fā)性VAP組患者合并慢阻肺疾病史率高于未發(fā)生早發(fā)性VAP，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1. 兩組患者年齡、合并原發(fā)性疾病、基礎疾病、術前大量使用抗生素的情況

2.2 13例發(fā)生了早發(fā)性VAP患者藥敏實驗結果

在對其氣道分泌物進行菌群培養(yǎng)后共獲得12株致病菌，其中大多為多重耐藥菌，其中革蘭氏陽性菌4株，革蘭氏陰性菌8株，真菌2株。

2.3 兩組患者術前抗生素的使用情況

在發(fā)生了早發(fā)性VAP患者中，大多患者多次使用抗生素治療，或者聯(lián)合使用抗生素治療。與未發(fā)生早發(fā)性VAP患者組相比較，早發(fā)性VAP患者的年齡較高、有慢阻肺疾病史、高血壓/冠心病病史、腦血管意外、術前大量使用抗生素等，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.討論

目前，臨床上對呼吸機的使用范圍越發(fā)廣泛，但是主要的使用范圍還是在對危重癥患者的搶救治療中。但因患者年齡、合并慢性基礎疾病及抗生素使用等因素的存在，以及部分患者還接受一些其他方式的侵入性操作，導致院內(nèi)感染發(fā)生率升高。當患者行氣管插管或者氣管切開術治療時會帶入一些致病菌，或者如果在治療的過程中發(fā)生誤吸時，也會將一些口咽部致病菌帶入到呼吸道中，或者這些致病菌直接通過痰液進入到下呼吸道，再加上有創(chuàng)機械通氣治療中使用的呼吸管路也是致病菌生長的重要場所，這些致病菌都極易導致患者發(fā)生交叉感染[2]。由這些原因所導致的氣管插管或氣管切開術行機械通氣治療的患者在治療中，極易發(fā)生院內(nèi)下呼吸道感染，即VAP。

本次研究結果發(fā)現(xiàn)，40例病情比較危重的患者是氣管插管或者氣管切開術進行有創(chuàng)機械通氣治療的過程中，有13例（32.50%）患者發(fā)生了早發(fā)性VAP。這與一般情況下院內(nèi)肺部感染事件的發(fā)生率相比較，明顯升高。有研究人員經(jīng)過不完全統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，我國院內(nèi)肺部感染事件的發(fā)生率只有1%～15%，而VAP的發(fā)生率為8%～34%，本次研究接近VAP發(fā)生率的上限，這可能是與患者的生活地區(qū)、生活條件等因素的不同有關[3]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性VAP患者組年齡高于未發(fā)生早發(fā)性VAP的患者組，這可能是因為，人體的呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的功能情況均隨著年齡的增長而逐漸減退，年齡越高，各項功能越弱，此時患者受到感染性疾病的概率也就越高[4]。此外，發(fā)生早發(fā)性VAP組患者大多合并慢阻肺疾病史，這可能是由于患者有反復感染的疾病史，需要經(jīng)常使用抗生素治療，加上氣道中的慢性炎癥因子，對氣道黏膜造成了損傷，導致人體的纖毛功能減弱，對病菌的防御功能降低，加上部分患者其下呼吸道中存在著一些定植菌，當需要行氣管插管治療或者氣管切開術進行有創(chuàng)通氣治療時，為致病菌的入侵提供了便利的條件，因此認為，合并慢阻肺疾病史的患者發(fā)生呼吸道感染的概率明顯要高于未合并慢阻肺疾病史的患者[5]。

在細菌培養(yǎng)結果方面，本次研究顯示，13例發(fā)生早發(fā)性VAP，其致病菌主要以革蘭氏陰性菌為主，并且大多為多重耐藥菌。一般情況下，發(fā)生早發(fā)性VAP的患者其口咽部常住病菌包括肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、金黃色葡萄菌等，這可能與患者的年齡、合并基礎疾病、長期多次使用抗生素、住院時間延長、革蘭氏陰性菌存在于消化道及呼吸道等因素有關[6]。不但如此，還關系著肺炎鏈球菌、嗜血流感菌等菌群的檢出率較低等因素有關[7]。

綜上所述，對非肺部感染性患者實施有創(chuàng)機械通氣治療時，引發(fā)早發(fā)性VAP的因素主要有患者的年齡、合并慢阻肺疾病史等，術前使用抗生素可能與患者對致病菌的高度耐藥因素有關。