床邊血液透析用于膿毒癥伴多器官功能衰竭患者治療的應(yīng)用體會及效果

葛成芹

（徐州民政醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

膿毒癥是由嚴重感染引起的系統(tǒng)性免疫炎癥反應(yīng)綜合征，可導致嚴重膿毒癥、膿毒癥休克和多器官功能衰竭（MODS）[1]。盡管近年來隨著人們對膿毒癥發(fā)病機制認識的不斷加深和各種治療技術(shù)的發(fā)展，膿毒癥患者的綜合治療水平得到明顯提升，但其發(fā)展為MODS的風險和患者死亡率仍高居不下，成為導致ICU患者死亡的一個重要原因[2]。連續(xù)性血液透析濾過是膿毒癥治療的重要方法，其可通過清除體內(nèi)炎性介質(zhì)來減少MODS的發(fā)生，治療效果良好[3]，但對于膿毒癥合并MODS患者，其不宜搬動，又需要進行血透治療，因此我們采取了床旁血液透析治療的方式，并取得了較好的效果，現(xiàn)將具體結(jié)果和體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年7月至2020年7月由我院收治的52例膿毒癥伴多器官功能衰竭患者進行回顧性研究，根據(jù)治療方式將其分為對照組（n=23）和觀察組（n=29）。對照組中男14例，女9例；年齡22～68歲，平均（44.7±10.9）歲。觀察組中男18例，女11例；年齡20～67歲，平均（45.2±11.7）歲。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病、病情嚴重程度、基礎(chǔ)生命體征等一般資料比較均無明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法。所有患者均給予常規(guī)治療，對照組患者在此基礎(chǔ)上給予間歇性血液透析治療（德國費森尤斯4008B血透機，透析器為聚砜膜，面積1.3m2），時間4 h/次，3次/周，脫水量每 h500～1000 mL，血流量每分鐘150～200 mL。觀察組患者則給予床旁持續(xù)血液透析治療（發(fā)過PRISMA床旁血透機，M60管路和AN69型血濾器，膜面積為0.6 m2），超濾液和置換液均從血崩前以每1 h/2 L速度勻速輸入，根據(jù)患者容量負荷調(diào)整超濾量，每日1000～3500 mL。應(yīng)用低分子肝素進行抗凝治療，首次劑量為0.2～0.4 mL，之后每 h追加0.2 mL?；颊咝g(shù)前均經(jīng)皮膚穿刺頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔靜脈導管，建立血管通路。

1.3 觀察指標。檢測患者治療前和治療后72 h的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），血清肌酐（Cr）、尿素氮（BNU）、乳酸、動脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）水平，評價急性生理學與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分，記錄患者的ICU住院時間、呼吸機應(yīng)用時間和28d病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析。應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析。用均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，用率（%）表示計數(shù)資料，比較行t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后器官功能指標變化比較。治療前兩組患者的器官功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者的腎功能指標血BUN、Cr較治療前均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；治療后兩組患者的血氣分析指標PaO2/FiO2較治療前均明顯升高，乳酸水平明顯降低，且觀察組治療后PaO2/FiO2明顯高于對照組，乳酸水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后器官功能指標變化比較（±s）

表1 治療前后器官功能指標變化比較（±s）

注：與治療前比較，★P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.2 治療前后HR、MAP和APACEHⅡ評分變化比較。治療前兩組患者HR、MAP和APACEHⅡ評分比較均無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組患者的HR和APACHEⅡ評分均明顯降低，MAP均明顯升高，觀察組治療后的HR和APACHEⅡ評分也明顯低于對照組，MAP則明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后HR、MAP和APACEHⅡ評分變化比較（±s）

表2 治療前后HR、MAP和APACEHⅡ評分變化比較（±s）

注：與治療前比較，★P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后比較。觀察組患者的ICU住院時間、呼吸機應(yīng)用時間和28 d病死率均明顯短于和低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 臨床轉(zhuǎn)歸于及預(yù)后比較

3 討論

膿毒癥是細菌、病毒、真菌等各種致病性微生物入侵人體引起的一種激烈的、有損傷性的全身炎癥反應(yīng)。盡管全世界范圍內(nèi)對膿毒癥的實驗和臨床研究很多，但有關(guān)其發(fā)病機制和防治等仍未完全明確，其發(fā)病率和病死率居高不下，尤其是膿毒癥伴MODS的死亡率最高可達100%，是造成ICU患者死亡極為重要的原因[1]。目前在發(fā)病機制方面，致炎介質(zhì)的發(fā)現(xiàn)和研究是一個重點，進一步研究指出，膿毒癥導致MODS的發(fā)生還與免疫功能、凝血機制紊亂等有關(guān)。

血液透析是治療MODS的有效方法。以往血液透析能將腎功能衰竭狀態(tài)下體內(nèi)蓄積的小分子代謝毒物清除體外，之后又發(fā)現(xiàn)血液濾過清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)和一些中分子有毒物質(zhì)，阻斷損傷-炎癥因子釋放-再損傷的這一惡性循環(huán)，從而阻斷MODS的發(fā)生和進展。隨著近年來血液凈化技術(shù)的不斷進步，連續(xù)性血液凈化在MODS的治療中取得了顯著的療效，其被認為是20年以來血液凈化領(lǐng)域的一項重大突破性進展[4]。相比常規(guī)血液透析，連續(xù)性血液透析能保持患者血流動力學穩(wěn)定，而且其生物相容性更好，溶質(zhì)清除率更高，在清除炎性介質(zhì)、改善患者影響狀況、保持水電解質(zhì)平衡、改善組織氧供等方面更有優(yōu)勢，在MODS、急性壞死性胰腺炎、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、肝性腦病、慢性心力衰竭等危重癥患者的治療中得到了廣泛應(yīng)用[5]。就膿毒癥伴MODS的治療中，雖然很多療法能延長患者的存活時間，但預(yù)后普遍很差。膿毒癥伴MODS目前的治療重點在于支持器官功能，盡可能減輕機體器官受到的損失，為后續(xù)進一步原發(fā)疾病的治療贏得時機，而連續(xù)性血液透析為實現(xiàn)這一目的提供了技術(shù)支持。同時，病情危重的膿毒癥伴MODS患者不能搬運，又急需血液透析治療，因此我們選擇了床旁血液透析治療的方式，為挽救患者的生命有重要意義。本研究結(jié)果顯示，相比行間歇血液透析治療的對照組患者，行連續(xù)床旁血液透析的觀察組患者器官功能指標改善更為明顯，血流動力學也更穩(wěn)定，而且患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后也更佳，提示應(yīng)用連續(xù)床旁血液透析治療膿毒癥伴MODS能改善血流動力學狀況、腎功能和氧合，糾正乳酸酸中毒，縮短患者病情危重時間，改善預(yù)后。但因為樣本較少，加之屬于回顧性研究，因此本研究結(jié)果還需進一步通過前瞻性研究及擴大樣本數(shù)量來驗證。

綜上所述，床邊血液透析用于膿毒癥伴多器官功能衰竭患者的治療中能明顯改善血流動力學指標，增加機體組織氧供，對臟器功能產(chǎn)生保護作用，從而能有效降低近期病死率。