醫(yī)院近10年肺栓塞診治現狀分析

胡利明 王麗紅 孫藝青 田英平

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種常見的心血管急癥。患者可表現為呼吸困難、胸痛或暈厥等癥狀。但部分患者臨床癥狀不典型，且常規(guī)實驗室檢查靈敏度和特異度不高，導致PE患者很容易被漏診或誤診[1]。一項前瞻性隊列研究顯示PE的病死率高達7%～11%[2]，其中>90%的患者是由于漏診或誤診錯過最佳治療時間而死亡。因此，PE的早期正確診斷至關重要[3]。為評估我院PE診治現狀，本研究收集醫(yī)院近10年臨床確診為肺栓塞患者，并對臨床資料進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 調查對象 檢索安國市醫(yī)院2010年1月至2020年1月所有入院病例，以出院第一診斷或次要診斷為PE的患者作研究對象。納入標準：(1)CT肺動脈造影(CTPA)或核素肺通氣/灌注顯影(V/Q)檢查顯示PE征象；(2)符合肺栓塞診治標準[4]。排除標準：(1)既往PE病史；(2)病例資料不完整。

1.2 方法 搜集PE患者的一般資料、基礎疾病、高危因素、臨床癥狀、影像學表現、實驗室檢查和預后等資料。剔除既往有PE病史和資料不完整的病例，將納入病例資料進行分析描述，并根據首診是否誤診進行分組分析。

2 結果

2.1 一般資料 我院2010年1月至2020年1月臨床確診為PE的患者共43例，其中符合納入標準的41例，其男19例，女22例；年齡(67.73±10.47)歲，年齡>50歲38例(92.68%)?；A疾病：38例患者存在基礎疾病，其中高血壓21例，近期手術8例，臥床史7例，下肢靜脈曲張5例，下肢靜脈血栓3例，房顫3例，糖尿病3例，腦梗死3例，冠心病6例，慢性支氣管炎5例，肺部低分化腺癌1例。

2.2 PE患者誤診情況 患者首診時誤診23例(56.10%)。首診誤診患者中男9例(39.1%)，年齡中位數為74.0(6.0)歲，誤診時間中位數為3.0(2.0)d。根據首診是否誤診將患者分為首診誤診組和首診確診組，通過對患者入院一般信息及基礎疾病進行分析，發(fā)現首診誤診組患者年齡明顯高于首診確診組患者年齡(74歲 vs 67.5歲,P<0.05)，而針對性別及高血壓、糖尿病、腦梗死、下肢血栓、下肢靜脈曲張、臥床、近期手術、房顫等基礎疾病2組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 首診誤診患者與首診確診患者一般情況 例(%)

2.3 PE患者的臨床癥狀分析 PE患者臨床癥狀分析：呼吸困難34例(82.9%)，胸痛9例(21.9%)，咯血5例(12.2%)，發(fā)熱3例(7.3%)，無暈厥和低血壓癥狀者，同時出現呼吸困難、胸痛和咯血三種癥狀中兩項的5例(12.2%)；同時存在呼吸困難、胸痛和咯血三種癥狀的1例(2.4%)。其中首診誤診組與首診確診組在呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀上差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 首診誤診患者與首診確診患者臨床癥狀分析 例(%)

2.4 輔助檢查 心動圖執(zhí)行能力最高(100%)，其次是血氣分析(97.6%)、D-二聚體(97.6%)和CTPA(97.6%)，超聲心動圖執(zhí)行能力最差(58.5%)。CTPA是PE診斷的主要方法之一，除此之外，心電圖、血氣分析和D-二聚體作為我院執(zhí)行能力較高的輔助檢查手段，對于PE診斷也具有一定參考價值，其中39例患者同時進行心電圖、血氣分析、D-二聚體檢查，本研究根據首診是否誤診將患者分為首診誤診組和首診確診組進行分析發(fā)現，2組在心電圖、血氣分析、D-二聚體檢查差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 PE相關輔助檢查執(zhí)行情況 例(%)

表4 PE相關輔助檢查結果情況 例(%)

2.5 PE患者誤診情況 PE患者常見誤診疾病為肺炎、冠心病、心力衰竭和氣短原因待查，其中肺炎9例(39.13%)，冠心病6例(26.09%)，心力衰竭2例(8.70%)和氣短原因待查5例(21.74%)，右肺門腫大原因待查1例(4.35%)。

2.6 PE患者的預后分析 首診誤診組與首診確診組兩者在患者預后差異無統計學意義(P>0.05)，但首診誤診組住院時間明顯高于首診確診組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 首診誤診患者與首診確診患者預后分析

3 討論

PE是以各種栓子阻塞肺動脈及其分支為發(fā)病原

因的一組疾病或臨床綜合征，其中包括肺血栓栓塞征(pulmonary thromboembolism，PTE)、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞綜合征、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞(PTE)是常見類型[4]。近年來隨著人們對PE疾病的認識及診斷技術的提高，PE的檢出例數較前明顯增加[5]。但由于PE的臨床表現缺乏特異性，部分患者病情復雜，合并其他肺部或心臟疾病，導致PE的臨床癥狀容易被掩蓋。

本研究通過對醫(yī)院近10年PE患者病例資料進行回顧性分析發(fā)現我院PE首診誤診率高達56.10%，以老年患者為主，且多合并基礎疾病。根據首診是否誤診將患者分為首診誤診組和首診確診組,通過比較發(fā)現首診誤診組患者年齡明顯大于首診確診組，差異有統計學意義，但在性別、基礎疾病、臨床癥狀上2組無統計學差異。因此僅根據患者基礎疾病、臨床癥狀和體征無法診斷或排除診斷PE，而及時有效的輔助檢查對PE的診斷至關重要。肺動脈造影一直是PE診斷的金標準，但該方法屬于有創(chuàng)檢查，且存在一定死亡風險，因此臨床應用逐漸減少。近年來隨著CT技術的進步和發(fā)展，無創(chuàng)CT血管造影(CTPA)已成為臨床上可疑PE患者首選的診斷方法[6]。單層螺旋CT(SDCT)和多層螺旋CT(MDCT)是臨床常用的CT診斷技術，其陽性診斷價值很高，特異度分別為90%和96%，但其靈敏度僅為70%和83%[7,8]，因此僅根據無創(chuàng)CT血管造影陰性結果不足以對PE進行排除性診斷，需結合臨床患病概率和其他輔助檢查綜合判斷。D-二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，可由多種條件產生，如PE、癌癥、炎癥、感染、壞死或主動脈夾層等，因此其對PE診斷的陽性預測值低，但陰性預測值很高，研究顯示其靈敏性高達95%，但特異度僅為40%[9]，且隨著年齡增加而降低，Righini等[10]研究結果發(fā)現年齡>80歲的患者中D-二聚體的特異性<10%。為提高D-二聚體的特異性，研究顯示年齡>50歲的患者，D-二聚體的診斷界值為年齡×10 μg/L時可提高其特異性[11]。下肢深靜脈血栓(DVT)是PE的高危易感因素，加壓性超聲(CUS)與CT靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓的重要方法，兩者對DVT的敏感性90%左右，特異度95%[9,12]。PE可導致肺動脈壓力升高，右心室后負荷增大，右心室明顯擴張，嚴重者造成急性右心衰竭。超聲心動圖可對肺栓塞右心室形態(tài)和功能進行評估，是PE風險評估和預后的常規(guī)診斷手段[13]。但本研究發(fā)現我院超聲心動圖執(zhí)行能力并不高，且對于疑似PE患者未早期及時行CTPA，這可能是導致PE首診誤診率較高的原因之一。

有效的鑒別診斷是PE診斷的關鍵。本研究通過具體分析23例誤診病例，發(fā)現：(1)對于既往患有高血壓，出現胸悶、胸痛或呼吸困難等臨床表現，且心電圖顯示ST-T改變的老年患者容易被誤診為冠心病。(2)對于無PE易感因素，臨床表現單一以呼吸困難、胸痛或咯血為主要表現，伴有或不伴有發(fā)熱，且影像學顯示肺部炎性改變的患者容易被誤診為肺炎。冠心病和肺炎是臨床常見疾病，由于醫(yī)務人員的思維定式，導致醫(yī)生常常止步于當前診斷，而未及時鑒別診斷，這可能是導致我院PE誤診率較高又一原因。因此當患者按照現診疾病的方案治療后呼吸困難、胸痛等癥狀不見好轉，輔助檢查顯示病情進一步加重，且用當前診斷不足以解釋該現象時，醫(yī)務人員要考慮到PE的可能性，及時行輔助檢查來鑒別診斷。

PE的誤診是導致其高病死率的主要原因。本研究發(fā)現首診誤診組住院時間明顯高于首診確診組，差異有統計學意義，但首診誤診組與首診確診組在預后上無明顯差異，分析其原因可能與本研究納入病例數較少，且納入PE患者多為中、低?；颊哂嘘P。

臨床可行性評分標準(簡化Wells評分和修訂的Geneval評分量表)被推薦用于PE的臨床可行性評估，該評分可將疑診PE患者分為低(10%)、中(30%)和高(65%)3個不同等級，醫(yī)務人員可根據患者臨床可能性進行針對性診斷方案[11]。一項單中心回顧性研究發(fā)現WELLs評分聯合D-二聚體對急診胸痛的冠心病患者發(fā)生急性肺栓塞有預測價值，可安全除外PE的診斷[14]。YEARS策略是根據Wells評分三項典型表現(深靜脈血栓形成的臨床癥狀、咯血和PE是否是最有可能的診斷)，將D-二聚體濃度水平簡化為四個等級，指導疑似PE患者早期及時行CTPA檢查，一項多中心前瞻性研究發(fā)現YEARS策略適用于所有年齡段疑似PE患者，可安全除外PE患者，而且使CTPA檢查降低14%[15]，為疑似PE患者的診斷管理提高更簡單、更有效的方法。

綜上所述，PE的臨床癥狀不典型，且常規(guī)實驗室檢查靈敏度和特異度不高，導致PE患者很容易被漏診或誤診。作為臨床一線醫(yī)務人員尤其是基層醫(yī)務人員應該進一步提高對PE的認識，熟悉PE的危險因素、臨床癥狀、診斷流程和常見鑒別診斷[16]，掌握目前常用于急性PE評估的臨床可行性評分(簡化Wells評分、修訂的Geneval評分量表或YEARS策略)標準。在個人臨床經驗的基礎上通過臨床可行性評分對可疑PE患者進行診斷，減少PE的誤診率。