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    0.9%氯化鈉溶液再通法在腫瘤患者PICC堵管中的應(yīng)用效果觀察

    2021-06-15 01:45:14朱玉欣王紅磊尹欣欣李江花
    河北醫(yī)藥 2021年10期
    關(guān)鍵詞:三通血凝尿激酶

    朱玉欣 王紅磊 尹欣欣 李江花

    經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其使用安全、能滿足周期化療的輸液要求,已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者臨床靜脈治療中。因其長期留置體內(nèi)也容易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。其中導(dǎo)管堵塞是最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為1.3%~15.3%[1,2],超過40%導(dǎo)管堵塞失去功能而提前拔管[3],重新置管給患者身心造成一定損害。導(dǎo)管再通主要是通過負(fù)壓抽吸及震蕩的力量,導(dǎo)管內(nèi)血栓形成尿激酶溶栓的效果反而作用不大的原理[4]。我們嘗試使用0.9%氯化鈉溶液負(fù)壓抽吸,取得良好效果,對于未完全通暢的導(dǎo)管再配合使用25 000 U/ml尿激酶鹽水封管,經(jīng)過觀察此改良方法通管效果與過去尿激酶通管方法一致,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本研究收集2016年1月至2017年12月在我院PICC門診維護(hù)的腫瘤帶管患者發(fā)生堵管的病例45例作為對照組;收集2018年1月至2019年12月在我院PICC門診維護(hù)的腫瘤帶管患者發(fā)生堵管的病例46例作為觀察組。對照組中,男27例,女18例;平均年齡(63.00±13.08)歲;疾病分類:肺癌13例,胃癌8例,結(jié)直腸4例,肝癌2例,胰腺癌2例,乳腺癌6例,其他惡性腫瘤10例;觀察組中,男24例,女22例;平均年齡(63.43±13.20)歲;疾病:肺癌10例,胃癌12例,結(jié)直腸4例,肝癌2例,胰腺癌1例,乳腺癌7例,其他惡性腫瘤10例。2組患者性別比、年齡、置管肢體、導(dǎo)管腔數(shù)、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管材質(zhì)及導(dǎo)管尖端位置比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲,腫瘤符合留置PICC的患者,在PICC門診維護(hù)所有堵管患者。

    1.3 方法

    1.3.1 對照組:PICC導(dǎo)管堵管再通操作方法:①三通負(fù)壓抽吸法:準(zhǔn)備尿激酶(濃度5 000~10 000 U/ml)鹽水溶液、5 ml、10 ml空注射器與三通接頭;卸下舊接頭,消毒導(dǎo)管接口;三通接頭連接導(dǎo)管接口,其側(cè)孔連接5 ml空注射器,直孔連接盛有尿激酶鹽水的10 ml注射器;首先關(guān)閉三通接頭直孔閥門,打開側(cè)孔閥門,5 ml 注射器從側(cè)口抽出導(dǎo)管內(nèi)空氣形成負(fù)壓,固定針?biāo)ū3重?fù)壓狀態(tài);然后關(guān)閉側(cè)孔閥門,打開直孔閥門,利用負(fù)壓力量使直孔的尿激酶鹽水快速進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi),對血凝塊產(chǎn)生一個沖擊震蕩力;再次關(guān)閉直孔閥門,打開側(cè)孔閥門,5 ml空注射器再次抽出導(dǎo)管內(nèi)空氣和與血凝塊接觸的尿激酶,第二次形成負(fù)壓,固定針?biāo)?,關(guān)閉側(cè)孔閥門,打開直孔閥,將新鮮的尿激酶再次快速吸入導(dǎo)管與血凝塊作用,多次重復(fù)上述操作,同時配合指腹揉搓導(dǎo)管外露部分使血凝塊碎裂便于抽吸進(jìn)行溶解疏通,直至抽出回血,進(jìn)行下一步操作。經(jīng)過三通負(fù)壓抽吸后出現(xiàn)兩種情況:導(dǎo)管功能恢復(fù),抽回血通暢,導(dǎo)管完全再通,先棄掉抽有回血的10注射器,消毒導(dǎo)管接口,再用盛有0.9%氯化鈉溶液10 ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,換上新的無針輸液接頭,用濃度10 U/ml肝素鹽水正壓封管;導(dǎo)管功能未恢復(fù),仍抽不出回血,或抽回血與推注液體都有阻力,判斷導(dǎo)管功能為完全堵塞或部分再通狀態(tài)。②封管保留法:對于部分再通狀態(tài)的導(dǎo)管采取肝素鹽水(濃度50 U/ml)1.5~2 ml封管,至少保留4 h以上,若抽回血通暢,按常規(guī)沖、封管處理;若無效重復(fù)上述操作。經(jīng)多次反復(fù)嘗試導(dǎo)管功能仍未恢復(fù),拔除導(dǎo)管。

    1.3.2 觀察組:PICC導(dǎo)管堵管再通操作方法

    1.3.2.1 三通負(fù)壓回抽法:準(zhǔn)備0.9%氯化鈉100 ml 1袋、5 ml、10 ml空注射器與三通接頭;卸下舊接頭,消毒導(dǎo)管外接口;三通接頭連接導(dǎo)管外接口,其側(cè)孔端連接5ml空注射器,直孔端連接盛有0.9%氯化鈉的10 ml注射器;首先關(guān)閉三通接頭直孔閥門,打開側(cè)孔閥門,用5 ml注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)的空氣形成負(fù)壓,固定針?biāo)ū3重?fù)壓狀態(tài);后關(guān)閉側(cè)孔閥門,開通直孔閥門,利用負(fù)壓力量促使0.9%氯化鈉快速進(jìn)入管內(nèi),發(fā)揮浸泡血凝塊的作用;再次關(guān)閉直孔閥門,打開側(cè)孔閥,用力回抽導(dǎo)管內(nèi)空氣和混有血凝塊的0.9%氯化鈉液,使導(dǎo)管內(nèi)第二次形成負(fù)壓狀態(tài),固定住5 ml注射器針?biāo)?,關(guān)閉側(cè)孔,再打開直孔,負(fù)壓吸力促使 0.9%氯化鈉溶液再次快速進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi),同時對導(dǎo)管內(nèi)血凝塊產(chǎn)生沖擊震蕩力;重復(fù)上述操作,同時配合采用指腹揉搓導(dǎo)管外露部分使血凝塊碎裂便于抽吸進(jìn)行溶解疏通,直至抽出回血,進(jìn)行下一步操作。經(jīng)過三通負(fù)壓抽吸后出現(xiàn)兩種情況:一是導(dǎo)管功能恢復(fù),抽回血通暢,導(dǎo)管完全再通,先棄掉抽有血凝塊血液的10注射器,消毒導(dǎo)管接口,用0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,換上新輸液接頭,肝素鹽水正壓封管;二是導(dǎo)管功能未完全恢復(fù),仍抽回血不暢,推注液體有阻力,判斷導(dǎo)管功能部分再通狀態(tài)。采用下一步導(dǎo)管再通封管保留法。

    1.3.2.2 封管保留法:對于部分再通狀態(tài)的導(dǎo)管采取尿激酶鹽水(濃度20 000~25 000 U/ml)1.5~2 ml封管,至少保留>4 h,若抽回血通暢,按常規(guī)沖、封管處理;若無效重復(fù)上述操作。經(jīng)多次反復(fù)嘗試導(dǎo)管功能仍未恢復(fù),拔除導(dǎo)管。

    1.4 堵管判斷方法

    1.4.1 導(dǎo)管堵管的概念:是指留置血管內(nèi)的導(dǎo)管部分或完全堵塞,導(dǎo)致藥物和液體的輸注受阻或受限[3]。

    1.4.2 按堵管程度分為:導(dǎo)管部分堵塞和導(dǎo)管完全堵塞;導(dǎo)管部分堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn):抽回血費(fèi)力或抽不出回血;推注0.9%鹽水有阻力;經(jīng)導(dǎo)管輸液滴速較前變慢。導(dǎo)管完全堵管:經(jīng)導(dǎo)管輸注液體受阻;無法推注液體或回抽無回血或注射器回縮[3]。

    1.4.3 按堵管的性質(zhì)分為:血栓性堵管、非血栓性導(dǎo)管堵塞。血栓性堵管是指由于導(dǎo)管內(nèi)部或周圍形成血栓所致;非血栓性導(dǎo)管堵塞是由機(jī)械性堵塞所致如導(dǎo)管位置不當(dāng)、導(dǎo)管發(fā)生移位、藥物或礦物質(zhì)沉淀、脂類聚集[3]。

    1.4.4 導(dǎo)管再通的判斷標(biāo)準(zhǔn):導(dǎo)管恢復(fù)功能標(biāo)準(zhǔn),抽回血通暢,推注液體無阻力,靜點(diǎn)藥液通暢,輸液滴速同置管時一致。導(dǎo)管未完全再通標(biāo)準(zhǔn):抽回血費(fèi)力,推注有阻力,輸液靜點(diǎn)速度較置管初期慢[3]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 PICC堵管性質(zhì) 對照組45例,血凝性堵管44例(其中藥物性堵管伴血栓性堵管3例、機(jī)械性堵管伴血栓性堵管11例),單純藥物性堵管1例;觀察組46例,血凝性堵管44例(其中藥物性堵管伴血栓性堵管2例、機(jī)械性堵管伴血栓性堵管13例),單純藥物性堵管2例。

    2.2 2組再通方法的第一步“三通負(fù)壓抽吸法”效果比較 2組再通方法的第一步“三通負(fù)壓抽吸法”使PICC完全再通比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.3 2組再通方法的第二步“封管保留法”效果比較 經(jīng)第一步“三通負(fù)壓抽吸法”后,PICC仍未完全再通的患者采取第二步“封管保留法”,使PICC完全再通2組效果比較。見表3。

    2.4 2組再通方法總的效果比較 2組再通方法均按兩步進(jìn)行操作,“三通負(fù)壓抽吸法”和“封管保留法”,2組總的使PICC完全再通效果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    表4 2組PICC導(dǎo)管完全再通效果比較 例

    3 討論

    腫瘤患者治療周期長,治療間歇期和反復(fù)輸注化療及營養(yǎng)支持藥物,都需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員精心維護(hù)才能保持導(dǎo)管功能良好。但因其經(jīng)外周靜脈置入體內(nèi)留置部分較長、導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì),極易發(fā)生堵塞;一旦發(fā)生堵塞,需導(dǎo)管再通技術(shù)恢復(fù)導(dǎo)管功能。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,常用的導(dǎo)管再通法有注射器回抽法、負(fù)壓抽吸法、尿激酶溶栓法[4,5],但各種方法都有其優(yōu)勢及不足之處,根據(jù)導(dǎo)管堵管原因采用不同通管方法,不斷改進(jìn)通管技術(shù),使PICC更好地為患者服務(wù)。

    3.1 預(yù)防導(dǎo)管堵塞臨床的意義 導(dǎo)管堵塞原因主要有沖管手法不規(guī)范、沖管量不當(dāng);超期維護(hù)導(dǎo)管;導(dǎo)管體內(nèi)體外打折及導(dǎo)管外鏈接管固定不當(dāng)扭曲;或血凝塊或纖維蛋白鞘堵塞導(dǎo)管尖端、黏稠性藥物沉積在導(dǎo)管壁等因素導(dǎo)致的[6],一旦導(dǎo)管堵塞不僅影響患者的治療,還因?qū)Ч芏氯ㄈ菀讓?dǎo)致局部細(xì)菌定植,繼發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染[7,8]??傊裱_的沖封管、規(guī)范的維護(hù)、導(dǎo)管尖端保持在正確的位置是防止腫瘤患者PICC堵管的重要手段。

    3.2 0.9%氯化鈉溶液在“三通負(fù)壓抽吸法”導(dǎo)管再通中的優(yōu)勢 尿激酶溶栓的原理為激活血凝塊中的纖溶酶原,使其變成有活性的纖溶酶,纖溶酶再將血凝塊中的主要結(jié)構(gòu)纖維蛋白降解,使血凝塊離解[9,10]。文獻(xiàn)報道尿激酶溶栓濃度范圍為500~5 000 U,其濃度與再通導(dǎo)管的效果不同研究得出的結(jié)論并不一致。因多數(shù)研究采用臨床置于患者PICC體內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)血凝堵塞,無法確定導(dǎo)管堵塞的具體時間、返入導(dǎo)管內(nèi)的血量等不能去除的干擾因素,故研究結(jié)果存在一定偏差[11]。袁麗等[12]對PICC體外堵管再通模擬研究,導(dǎo)管的再通效果與導(dǎo)管內(nèi)有無氣栓及氣栓與導(dǎo)管尖端距離大小有關(guān),與尿激酶的濃度和保留時間無關(guān)。江南等[13]研究利用搓揉結(jié)合反復(fù)回抽處理血凝性堵管效果良好,其認(rèn)為搓揉結(jié)合反復(fù)回抽是借助外力是導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊松動,再利用負(fù)壓回抽使血凝塊移動,最終達(dá)到導(dǎo)管再通的有效方法。本研究改良方法與上述研究結(jié)果一致。

    3.3 尿激酶在“封管保留法”通管中的優(yōu)勢 本研究雖然不主張?jiān)趯?dǎo)管完全堵塞再通中使用尿激酶溶液,但研究中發(fā)現(xiàn)尿激酶保留封管在導(dǎo)管部分堵塞中優(yōu)勢明顯,從表3中顯示觀察組使用尿激酶封管21例中有16例部分完全再通,僅有5例因再通失敗而拔管,比較2組通管效果,觀察組與對照組保留封管法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.988,P=0.046)。從拔出的部分堵塞導(dǎo)管觀察到血凝塊一般位于導(dǎo)管的末端,且血凝塊貼導(dǎo)管壁,負(fù)壓抽吸不能將其抽出。采用抗凝和溶栓藥物保留有一定的溶通效果,傳統(tǒng)采用肝素保留封管,肝素的抗凝原理是肝素的活性部分與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合(AT-Ⅲ),抗凝血酶Ⅲ的精氨酸活化部分與凝血因子絲氨酸的活化中心部分共價結(jié)合,從而使凝血因子失去活性起到抗凝作用。血凝塊溶解需用足量內(nèi)源性或外源性纖溶酶原激活物激活纖溶酶原成為纖溶酶,降解纖維蛋白原、纖維蛋白、其他凝血因子等而發(fā)揮溶解血栓的作用[12-15]。張楊華等[14]研究使用尿激酶封管可降低腫瘤患者PICC堵管發(fā)生率,延長導(dǎo)管使用時間,同時對腫瘤患者的凝血系統(tǒng)無明顯影響,其結(jié)論與本研究理念一致。另外,關(guān)于使用尿激酶封管多少封管量才是安全問題的,我們通過體外導(dǎo)管封管量實(shí)驗(yàn)觀察到一般使用1.5~2 ml較合適。采用尿激酶封管保留一定時間后,使用導(dǎo)管前需抽出導(dǎo)管內(nèi)保留的藥液再多出3 ml,具體操作方法是置管前使用0.9%氯化鈉緩慢沖洗4Fr、5Fr導(dǎo)管,觀察到鹽水充滿整個導(dǎo)管一般需要1.0~2 ml。故采用尿激酶封管進(jìn)入體內(nèi)血循環(huán)藥液的量微乎其微。關(guān)于封管液保留時間我們沒有設(shè)計(jì)時間的對比研究,經(jīng)臨床觀察>4 h導(dǎo)管能完全再通,關(guān)于封管保留時間及封管量可以進(jìn)一步研究,以獲得安全最佳的通管效果。

    經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管因其尖端位于中心靜脈下部接近右心房,靜脈壓力小,血流量大,故可以輸注任何性質(zhì)的藥物,美國INS指南和我國靜脈輸液治療護(hù)理規(guī)范都推薦腫瘤患者使用PICC,經(jīng)過多年的臨床觀察其發(fā)揮著不可替代的作用。但導(dǎo)管堵管影響其發(fā)揮臨床作用。預(yù)防導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管再通技術(shù)是保障導(dǎo)管順利使用的關(guān)鍵。雖然2組方法總的通管效果無顯著性差別,但本研究通過改良PICC導(dǎo)管再通的方法,以0.9%為主、配合三通負(fù)壓抽吸、捻搓導(dǎo)管、尿激酶保留封管等綜合措施,臨床取得了很好的效果,但因樣本量有限,難免存在一定的缺陷,還需臨床擴(kuò)大研究的例數(shù),進(jìn)一步完善研究方法,為臨床科學(xué)有效地通管方法提供理論依據(jù)。綜上所述改良的導(dǎo)管方法取材方便、經(jīng)濟(jì)、安全、實(shí)用值得臨床推廣。

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