緩和醫(yī)療與安樂(lè)死：差異或協(xié)同*

張 迪

1 緩和醫(yī)療與安樂(lè)死的爭(zhēng)論

隨著人口老齡化、疾病譜變化及人們思維模式的漸變，中國(guó)對(duì)緩和醫(yī)療的重視程度與日俱增[1]。同時(shí)，有關(guān)緩和醫(yī)療、安樂(lè)死的討論也日漸增多，其中包括對(duì)兩者概念及關(guān)系的爭(zhēng)論。

人們對(duì)緩和醫(yī)療與安樂(lè)死的理解不盡相同[2-4]。有人認(rèn)為緩和醫(yī)療等于臨終關(guān)懷或安寧療護(hù)，名稱不同本質(zhì)相同，且兩者皆針對(duì)臨終或疾病末期患者的治療，并認(rèn)為緩和醫(yī)療屬于消極治療，排斥積極治療。一些人將撤除和不給予生命維持干預(yù)稱之為安樂(lè)死，或消極安樂(lè)死，并將其視為緩和醫(yī)療的一部分[5-6]。

對(duì)于緩和醫(yī)療與安樂(lè)死之間的關(guān)系，人們的理解也存在差異[7]。如從兩者的相似之處、內(nèi)涵和外延來(lái)解讀，得出前者包含后者[8]或認(rèn)為兩者存在交叉關(guān)系[9]的結(jié)論。還有人提倡將緩和醫(yī)療與安樂(lè)死融合，認(rèn)為如此方能滿足患者需求、適應(yīng)發(fā)展[10]。在認(rèn)知層面，醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)生和公眾對(duì)兩者的理解存在偏差[11-12]，一些人聲稱支持安樂(lè)死實(shí)則是在支持緩和醫(yī)療或不進(jìn)行有創(chuàng)搶救[13]。這種混亂可能部分源于對(duì)概念的樸素理解，或受一些媒體報(bào)道或?qū)W術(shù)文章的影響。

政策中對(duì)于概念的解讀同樣存在問(wèn)題。2017年，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在《對(duì)十二屆全國(guó)人大五次會(huì)議第1356號(hào)建議的答復(fù)》中將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)，并將安寧療護(hù)的對(duì)象界定為“臨終的疾病終末期或老年患者”。從中不難看出這里的安寧療護(hù)實(shí)則為臨終關(guān)懷(hospice care)。臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、緩和醫(yī)療和姑息治療等概念在學(xué)界存在一定共識(shí)[14]，而該文件對(duì)這些概念的混淆可能會(huì)引發(fā)醫(yī)務(wù)人員(尤其是并不熟悉相關(guān)領(lǐng)域者)對(duì)概念產(chǎn)生誤解或誤用。

矛盾和爭(zhēng)論有時(shí)可促進(jìn)事物的發(fā)展，但在各方缺乏相互理解和反思時(shí)卻會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，如難以確定緩和醫(yī)療干預(yù)的目的和范圍、阻礙緩和醫(yī)療的推廣和相關(guān)立法的推進(jìn)[3,15]，也不利于對(duì)安樂(lè)死概念的厘清和相關(guān)倫理、法律問(wèn)題的討論。為促進(jìn)緩和醫(yī)療與安樂(lè)死話題的良性討論，本文通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧分析，明確緩和醫(yī)療和安樂(lè)死的定義，并嘗試對(duì)兩者間關(guān)系進(jìn)行分析。本文認(rèn)為緩和醫(yī)療與安樂(lè)死是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的概念，它們不存在包含關(guān)系，但存在協(xié)同關(guān)系，在干預(yù)對(duì)象上存在交叉。然而，在中國(guó)情境下當(dāng)前人們不應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩者間得到協(xié)同關(guān)系或交叉關(guān)系，更不應(yīng)通過(guò)“搭便車”之方式推行安樂(lè)死。

2 緩和醫(yī)療

2.1 中文名稱的確定

在討論緩和醫(yī)療與安樂(lè)死關(guān)系之前，了解緩和醫(yī)療中文名稱的確定有助于人們理解為何筆者建議當(dāng)前不應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩者存在交叉或協(xié)同關(guān)系。

緩和醫(yī)療(palliative care)也稱舒緩醫(yī)療，既往還稱姑息治療[14]，涵蓋支持治療和臨終關(guān)懷[4,16]。“palliative”英文一詞的使用在學(xué)界也存在爭(zhēng)議，本文僅針對(duì)中文語(yǔ)境下的使用進(jìn)行討論。姑息一詞在漢語(yǔ)中有多種釋義，如茍且求安、無(wú)原則地寬恕別人和寬大等含義。從釋義中不難看出，姑息一詞在使用時(shí)多以貶義出現(xiàn)，如“絕不姑息”“姑息養(yǎng)奸”。姑息對(duì)疾病，有姑且為之之意，帶有消極、放棄和被動(dòng)等含義[4,14,17-18]，這是負(fù)面評(píng)價(jià)的語(yǔ)義韻，給人的聯(lián)想意義是消極的和不好的。疾病的異化和疾病的戰(zhàn)爭(zhēng)隱喻加深了醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)的二元論，促使患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員將放棄、拒絕和消極治療視為“懦弱”的恥辱行為[19]，進(jìn)而將姑息治療視為失敗、被拋棄，給患者和家屬留下消極印象，加深患者對(duì)死亡的恐懼。對(duì)于回天乏力的重癥患者，“戰(zhàn)爭(zhēng)隱喻”會(huì)帶來(lái)更多的負(fù)面影響。“姑息”一詞帶來(lái)的消極和不好的第一印象可能是患者、家屬甚至醫(yī)務(wù)人員排斥姑息治療的原因之一。此外，姑息一詞體現(xiàn)了一種無(wú)可奈何，這與palliative care不排斥以治愈為目標(biāo)的治療，以及對(duì)除絕癥和臨終患者之外的患者、家屬和照護(hù)者的痛苦預(yù)防與緩解等內(nèi)容存在偏差，故其未準(zhǔn)確體現(xiàn)palliative care的內(nèi)涵。而“緩和”“舒緩”等詞語(yǔ)，給人的聯(lián)想是積極、陽(yáng)光和主動(dòng)的。不難理解為何更多的人開(kāi)始使用“緩和”或“舒緩”代替“姑息”[5,14]，打破詞語(yǔ)對(duì)推行palliative care理念和實(shí)踐構(gòu)成的無(wú)形屏障。故筆者建議在中文語(yǔ)境下棄用“姑息”一詞，使用“緩和醫(yī)療”對(duì)應(yīng)palliative care。

2.2 緩和醫(yī)療的定義

當(dāng)前尚無(wú)被一致認(rèn)可的緩和醫(yī)療定義[3]。在國(guó)內(nèi)，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)于2002年修訂的緩和醫(yī)療定義，即“緩和醫(yī)療是指針對(duì)那些受到危及生命疾病影響的患者(成人和兒童)及其家屬，提升其生命質(zhì)量。緩和醫(yī)療通過(guò)早期識(shí)別、準(zhǔn)確評(píng)估及治療疼痛和其他物理、心理、社會(huì)或精神等相關(guān)問(wèn)題，來(lái)預(yù)防或緩解痛苦”[20]。該定義目前也存在爭(zhēng)議，一些人認(rèn)為將緩和醫(yī)療限定于危及生命的疾病并不恰當(dāng)，這無(wú)形中忽略了大量尚未危及生命的慢性病患者的負(fù)擔(dān)[21]。2019年，國(guó)際安寧緩和醫(yī)療協(xié)會(huì)(International Association of Hospice and Palliative Care，IAHPC)給出了一個(gè)新的緩和醫(yī)療定義：“緩和醫(yī)療是針對(duì)全年齡段遭受嚴(yán)重健康相關(guān)痛苦個(gè)體的主動(dòng)的全人照護(hù)，這些痛苦常由嚴(yán)重疾病引發(fā)，尤其是當(dāng)患者臨近生命終點(diǎn)時(shí)。緩和醫(yī)療的目的是提升患者、家屬及其照護(hù)者(care giver,包括醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工和家政人員等)的生命質(zhì)量?！盵3]

從上述兩個(gè)定義來(lái)看，緩和醫(yī)療的目的是提升生命質(zhì)量，這幾乎也是絕大多數(shù)定義的共識(shí)[3]。緩和醫(yī)療的對(duì)象是那些遭受因嚴(yán)重疾病所致痛苦的患者及其家屬和照護(hù)者。緩和醫(yī)療不局限于疾病終末期，而是囊括了嚴(yán)重疾病的所有階段。緩和醫(yī)療在干預(yù)方式上強(qiáng)調(diào)身、心、社、靈的全人照護(hù)，通過(guò)預(yù)防和緩解痛苦實(shí)現(xiàn)提升生命質(zhì)量的目的。

2.3 緩和醫(yī)療的原則

WHO、世界安寧緩和醫(yī)療聯(lián)盟(World Hospice & Palliative Care Alliance，WPCA)以及IAHPC還提出了緩和醫(yī)療的原則[4,17,20,22]。此處僅梳理出被一致認(rèn)可的數(shù)條原則，便于后續(xù)對(duì)比緩和醫(yī)療與安樂(lè)死。第一，緩和醫(yī)療重視生命，并將死亡視為正常過(guò)程；第二，緩和醫(yī)療既不有意加速也不過(guò)度延緩死亡；第三，提供解除疼痛和其他痛苦癥狀的干預(yù)；第四，為家屬提供喪親輔導(dǎo)；第五，可與以治愈為目標(biāo)的治療并行；第六，尊重患者的偏好和價(jià)值，滿足患者和家屬的合理需求。

以上緩和醫(yī)療的原則也符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。預(yù)防和解除患者、家屬和照護(hù)者的痛苦，不過(guò)度延緩死亡等體現(xiàn)了有利和不傷害原則；尊重患者偏好和價(jià)值則體現(xiàn)了尊重自主性原則。在實(shí)踐中，緩和醫(yī)療可以有效地緩解患者的癥狀同時(shí)提升生命質(zhì)量、更符合成本受益[23]，甚至可延長(zhǎng)患者生命[24]。這些都意味著緩和醫(yī)療本身的倫理可辯護(hù)性，醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體更是將其視為“醫(yī)療系統(tǒng)的倫理責(zé)任”[25]，WHO和國(guó)內(nèi)一些學(xué)者都認(rèn)為應(yīng)將緩和醫(yī)療納入基本醫(yī)療[26-27]。

3 安樂(lè)死

3.1 安樂(lè)死定義

缺乏定義和共識(shí)的前提下討論安樂(lè)死相關(guān)問(wèn)題時(shí)常會(huì)陷入無(wú)休止、無(wú)意義的爭(zhēng)論，故在討論緩和醫(yī)療與安樂(lè)死之間的關(guān)系前，首先需要對(duì)安樂(lè)死的概念進(jìn)行明確界定。

與緩和醫(yī)療相似的是，安樂(lè)死也不存在被一致認(rèn)可的定義。本文采納Beauchamp和Davidson[28]提出的安樂(lè)死定義。該定義對(duì)安樂(lè)死的內(nèi)涵進(jìn)行了詳盡的界定，同時(shí)不對(duì)自愿、非自愿、積極和消極安樂(lè)死，以及安樂(lè)死與醫(yī)生協(xié)助自殺(physician assisted suicide，PAS)進(jìn)行明確區(qū)分，從而盡力避免相關(guān)議題的爭(zhēng)論，便于后續(xù)對(duì)緩和醫(yī)療與安樂(lè)死間關(guān)系的論述。在Beauchamp和Davidson[28]的定義中，安樂(lè)死共包含五個(gè)必要條件。

(1)意愿(意欲)死亡與導(dǎo)致死亡。A的死亡至少是另一個(gè)人B的意愿，B要么直接導(dǎo)致A的死亡或與導(dǎo)致死亡的事件存在因果關(guān)系(如PAS)。(2)痛苦及其證據(jù)。當(dāng)前有充分的證據(jù)使B相信A正遭受巨大的痛苦且無(wú)法有效控制或處于不可逆的昏迷，或根據(jù)A當(dāng)前的狀況而言有充分的證據(jù)表明存在一個(gè)或更多的因果律支撐B相信A未來(lái)會(huì)處于極度痛苦且無(wú)法有效控制或處于不可逆昏迷的狀態(tài)。(3)目的及方式。①B意欲A死亡的首要目的在于解除A(實(shí)際或可預(yù)見(jiàn)未來(lái))的痛苦或不可逆的昏迷，雖然B可能持有其他目的，但其并不會(huì)以其他首要目的意欲A的死亡；并且②對(duì)A或B而言當(dāng)前有充足的證據(jù)表明導(dǎo)致A死亡的方式對(duì)其所產(chǎn)生的痛苦不會(huì)大于假設(shè)B沒(méi)有干預(yù)的情況下對(duì)A產(chǎn)生的痛苦。(4)無(wú)痛。由A或B選擇的引發(fā)A死亡的方式應(yīng)當(dāng)盡可能無(wú)痛，除非A或B有壓倒一切的理由去選擇某種疼痛更大的方式，雖然選擇后者的原因與②中的證據(jù)相矛盾。(5)安樂(lè)死的對(duì)象為非胎兒之外的人類。

以上五個(gè)必要條件共同構(gòu)成了安樂(lè)死的充分條件。本文關(guān)于安樂(lè)死的討論基于該定義，本文單獨(dú)出現(xiàn)“安樂(lè)死”時(shí)均指向該定義。

3. 2 消極安樂(lè)死

常有人將安樂(lè)死區(qū)分為積極安樂(lè)死(或主動(dòng)安樂(lè)死，active euthanasia)和消極安樂(lè)死(或被動(dòng)安樂(lè)死，passive euthanasia)，并將后者納入緩和醫(yī)療。但筆者并不認(rèn)同該觀點(diǎn)，故為更好地討論兩者之間關(guān)系，有必要對(duì)消極安樂(lè)死這一概念進(jìn)行分析。在一些人看來(lái)，區(qū)分積極與消極安樂(lè)死就是區(qū)分“殺死”(killing)與“任其死亡”(letting die)[29]。前者如向患者體內(nèi)注射藥物以加速其死亡，后者常等同于不給予或撤除生命維持干預(yù)，如呼吸機(jī)、抗生素或血液透析等，有時(shí)也被稱為“放棄治療”[30]。此時(shí)撤除或不給予之間積極與消極的劃界十分模糊[29]，例如，不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為撤除呼吸機(jī)等同于“殺死”患者，并存在抵觸心理。在本部分，筆者將論述有時(shí)“殺死”在道德上的可接受性要大于“任其死亡”，并論證“消極安樂(lè)死”不屬于本文所定義的安樂(lè)死，同時(shí)建議棄用“消極安樂(lè)死”以避免使安樂(lè)死的討論陷入混亂，預(yù)防通過(guò)“搭(緩和醫(yī)療)便車”推行安樂(lè)死。

在一些哲學(xué)家看來(lái)，在有關(guān)安樂(lè)死的問(wèn)題上積極與消極的區(qū)分不存在道德相關(guān)性[31]，對(duì)于這些哲學(xué)家而言，他們認(rèn)為兩者的目的都是通過(guò)患者的死亡解除其痛苦，結(jié)果皆為死亡，即從兩者在目的和結(jié)果上的相同，推出兩者在道德上不存在差異。

但“任其死亡”在醫(yī)務(wù)人員中的接受度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“殺死”[32]。在有關(guān)死亡的問(wèn)題上，除醫(yī)學(xué)科學(xué)，他們十分關(guān)注法律法規(guī)。在“任其死亡”和“殺死”之間，他們更容易接受“任其死亡”[32]，如不給予某些醫(yī)療干預(yù)。這部分源于他們認(rèn)為殺死患者的是疾病而非自己，尤其當(dāng)該決定被患者或家屬認(rèn)可時(shí)。他們認(rèn)為這種做法受到法律的保護(hù)，盡管事實(shí)并非總是如此[33]。相反，他們認(rèn)為“殺死”在法律中是不被允許的，他不會(huì)或不情愿在臨床中通過(guò)“殺死”來(lái)終結(jié)患者的生命，尤其當(dāng)撤除干預(yù)后患者在數(shù)分鐘內(nèi)死亡時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的沖擊力更使得他們堅(jiān)信該舉動(dòng)等同于“殺死”，在道德和法律上都是錯(cuò)誤的。但也有醫(yī)務(wù)人員持不同觀點(diǎn)[34]。在有關(guān)危重癥患兒治療以及對(duì)各類死亡過(guò)程的描述中[35-36]，人們可以體會(huì)到有時(shí)“任其死亡”相對(duì)于“殺死”而言會(huì)延長(zhǎng)死亡時(shí)間、增加死亡過(guò)程中的痛苦(繼續(xù)維持治療是在此基礎(chǔ)上延長(zhǎng)死亡時(shí)間和痛苦)，更無(wú)法看出“任其死亡”的患者經(jīng)歷了一種無(wú)痛、安詳?shù)乃劳觥男в谜摲治?，“任其死亡”造成的整體(包括患者、家屬和照護(hù)者)痛苦可能會(huì)大于“殺死”。這使得兩者在道德上存在差異，即在某些情況下“殺死”在道德上要優(yōu)于“任其死亡”，換句話而言，有時(shí)在道德上“積極安樂(lè)死”優(yōu)于“消極安樂(lè)死”。

如果仍有人堅(jiān)持認(rèn)為“任其死亡”應(yīng)當(dāng)被稱為“消極安樂(lè)死”，那么只要患者不接受某一或某些醫(yī)療干預(yù)，從醫(yī)學(xué)專業(yè)上判斷會(huì)加速患者的死亡都可以被視為消極安樂(lè)死，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員提出不給予或撤除干預(yù)，還是在患者要求下進(jìn)行這些操作。如果將這種“任其死亡”也稱之為安樂(lè)死，則會(huì)導(dǎo)致安樂(lè)死的泛化。盡管不知道有多少醫(yī)務(wù)人員接受這種將自己的行動(dòng)稱之為“安樂(lè)死”的說(shuō)法，但可以想象不少醫(yī)務(wù)人員會(huì)排斥這種說(shuō)法，而使用自然死亡或無(wú)效醫(yī)療(medical futility)來(lái)為自己的行為辯護(hù)。這里需要注意的是，無(wú)效醫(yī)療的判斷并不是一件容易的事情，其通常不是一個(gè)純粹的醫(yī)學(xué)科學(xué)判斷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)考慮患者的偏好和價(jià)值。

從詞語(yǔ)在日常的使用中我們可以感受到“任其死亡”常常不被視為安樂(lè)死。一方面，“任其死亡”并未在包括安樂(lè)死合法化國(guó)家及地區(qū)在內(nèi)的法律法規(guī)中被稱為安樂(lè)死，相應(yīng)立法被冠以“自然死亡法案”“患者自主決定法案”“精神能力法”“病人自主權(quán)利法”等名詞。另一方面，當(dāng)我們談?wù)摪矘?lè)死時(shí)常常會(huì)說(shuō)全球僅有少數(shù)國(guó)家和地區(qū)允許安樂(lè)死(包含PAS)，而不會(huì)將那些在法律上允許撤除或被給予生命維持干預(yù)的國(guó)家和地區(qū)算在內(nèi)，這其實(shí)也體現(xiàn)了一些學(xué)者、公眾對(duì)于安樂(lè)死的樸素理解，將“消極安樂(lè)死”排除在安樂(lè)死之外。當(dāng)人們?cè)诙x安樂(lè)死本就十分困難時(shí)[30,38]，將“任其死亡”“消極安樂(lè)死”“撤除或不給予生命維持干預(yù)”歸為安樂(lè)死，對(duì)安樂(lè)死的理解將更加困難。這既不利于人們對(duì)安樂(lè)死合法化的討論，也不利于討論撤除或不給予生命維持干預(yù)的倫理和法律問(wèn)題，而同時(shí)討論安樂(lè)死與緩和醫(yī)療時(shí)則會(huì)更加混亂?？傊P者建議棄用“消極安樂(lè)死”這一概念，不建議在臨床實(shí)踐、法律法規(guī)、媒體報(bào)道和公眾討論中出現(xiàn)。

4 緩和醫(yī)療與安樂(lè)死

4.1 緩和醫(yī)療與安樂(lè)死的比較

筆者將從目的、對(duì)象、手段、道德義務(wù)和利益攸關(guān)方態(tài)度五方面對(duì)緩和醫(yī)療與安樂(lè)死進(jìn)行比較，見(jiàn)表1，以判斷兩者間關(guān)系。

表1 緩和醫(yī)療與安樂(lè)死特征對(duì)照

(1)目的。緩和醫(yī)療的目的是提升患者、家屬和照護(hù)者的生命質(zhì)量，安樂(lè)死的目的是解除患者的痛苦或不可逆的昏迷。從兩方面可看出兩者區(qū)別：一是生命質(zhì)量。緩和醫(yī)療在于提升生命質(zhì)量，安樂(lè)死則是消除生命質(zhì)量(非提升或降低)，即生命質(zhì)量“清零”。在對(duì)生命質(zhì)量的解釋上，兩者都包含預(yù)防和解除痛苦，這可能是一些人認(rèn)為兩者存在包含或交叉關(guān)系的原因之一。他們認(rèn)為生命質(zhì)量存在“負(fù)值”，安樂(lè)死對(duì)生命質(zhì)量的“清零”可以被視為對(duì)患者生命質(zhì)量的提升。這看似合理，但實(shí)際上“清零”意味著消失，生命質(zhì)量不會(huì)再降低也不會(huì)再升高。反觀緩和醫(yī)療，其并不有意地通過(guò)“清零”來(lái)提升生命質(zhì)量。二是意欲死亡。緩和醫(yī)療的目的中不包含希望患者死亡，但安樂(lè)死無(wú)論從字面理解還是從定義中都可看出其包含意欲患者死亡。因此從目的看，兩者存在差異。

(2)對(duì)象。緩和醫(yī)療的對(duì)象包括患者、家屬及照護(hù)者，而安樂(lè)死的對(duì)象僅包含患者，前者較后者更寬泛。就患者而言，緩和醫(yī)療的對(duì)象為“受到危及生命疾病影響的患者”或“遭受嚴(yán)重健康相關(guān)痛苦的患者”；安樂(lè)死的對(duì)象是遭受巨大痛苦且無(wú)法有效控制或處于不可逆昏迷的患者，這些痛苦或昏迷可以是正在發(fā)生的或未來(lái)定會(huì)發(fā)生的。僅從這點(diǎn)來(lái)看，前者包含后者，這或許是一些學(xué)者認(rèn)為緩和醫(yī)療包含安樂(lè)死或兩者存在交叉關(guān)系的原因之一。

在安樂(lè)死合法化的國(guó)家和地區(qū)，考慮患者家屬和照護(hù)者的生命質(zhì)量同樣重要，緩和醫(yī)療可以幫助他們緩解痛苦，提升生命質(zhì)量，且有不少最后接受安樂(lè)死的患者此前也接受過(guò)緩和醫(yī)療干預(yù)。但對(duì)象存在包含關(guān)系不等于緩和醫(yī)療包含安樂(lè)死，而至多可以認(rèn)為對(duì)象上的包含使兩者存在一定交叉關(guān)系。對(duì)于此種交叉關(guān)系的理解不應(yīng)過(guò)度解讀，或許更準(zhǔn)確的說(shuō)法是緩和醫(yī)療的干預(yù)對(duì)象可以包含那些最終選擇安樂(lè)死的患者及其家屬和照護(hù)者，其目的仍舊是提升他們的生命質(zhì)量，而不是忽略其健康需求。

(3)手段。緩和醫(yī)療的干預(yù)手段包括藥物、手術(shù)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、溝通、芳香療法等，其背后的原則與緩和醫(yī)療的目的一致(即提升生命質(zhì)量)，且不有意加速也不過(guò)度延緩死亡。安樂(lè)死是采取盡可能無(wú)痛的方式結(jié)束患者生命，其原則為解除痛苦，并因此加速死亡。前者采用的手段是在保證患者活著的基礎(chǔ)上提升其生命質(zhì)量(包括但不限于預(yù)防和消除痛苦)，后者則是通過(guò)確保加速死亡來(lái)消除患者痛苦(將生命質(zhì)量歸“零”)。這是區(qū)分緩和醫(yī)療與安樂(lè)死的關(guān)鍵，是兩者根本上的差異[39]。如果我們認(rèn)可前文給出的兩個(gè)緩和醫(yī)療定義，則緩和醫(yī)療不可能包含安樂(lè)死(也不包含應(yīng)被棄用的“消極安樂(lè)死”)，因?yàn)楹笳邥?huì)有意加速死亡，而這明顯違背緩和醫(yī)療的原則。此外，一些人認(rèn)為緩和鎮(zhèn)靜(palliative sedation)可能會(huì)加速死亡，因此可被視為安樂(lè)死，但筆者對(duì)此持否定態(tài)度，前者不有意加速死亡且藥物劑量是能夠控制癥狀的最小劑量而非致死量，后者則不然，篇幅所限在此不做論述。如果一些人不認(rèn)可前文所述定義，認(rèn)為緩和醫(yī)療的概念應(yīng)更加寬泛，涵蓋有意加速死亡的手段，則可得出緩和醫(yī)療包含安樂(lè)死的結(jié)論。但該論斷常是在沒(méi)有清晰界定安樂(lè)死的前提下得出的，尤其是將筆者認(rèn)為應(yīng)被棄用的“消極安樂(lè)死”歸為安樂(lè)死。這種通過(guò)“搭便車”推廣安樂(lè)死的方式將受到幾乎全球緩和醫(yī)療界的抵制，而這不僅無(wú)益反會(huì)阻礙對(duì)緩和醫(yī)療理念和實(shí)踐的推廣，也不利于對(duì)安樂(lè)死合法化問(wèn)題的討論。因此從手段看，兩者存在差異。

(4)道德義務(wù)。緩和醫(yī)療與安樂(lè)死都被認(rèn)為符合有利和尊重自主性原則，兩者都具有倫理可辯護(hù)性，但人們普遍認(rèn)為緩和醫(yī)療是一種道德義務(wù)[22]，而醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有道德義務(wù)必須實(shí)施安樂(lè)死[40]。WHO的緩和醫(yī)療定義將安樂(lè)死排除在外，將緩和醫(yī)療視為醫(yī)務(wù)人員的一種道德義務(wù)，并要求各國(guó)政府將其納入基本醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)緩和醫(yī)療的全覆蓋。WHO的觀點(diǎn)背后有倫理學(xué)支撐，有利和不傷害原則被認(rèn)為包括緩解患者的疼痛和痛苦，符合緩和醫(yī)療的理念。當(dāng)患者有決定能力時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者告知緩和醫(yī)療這一治療選項(xiàng)；當(dāng)患者失去自主決定能力時(shí)，醫(yī)務(wù)人員出于患者的最佳利益有義務(wù)對(duì)其實(shí)施緩和醫(yī)療干預(yù)以緩解其痛苦。反觀安樂(lè)死，人們普遍認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)(首先)主動(dòng)提出安樂(lè)死的建議，對(duì)于提出安樂(lè)死要求且有自主決定能力的患者，即使其符合安樂(lè)死的條件，醫(yī)務(wù)人員也沒(méi)有義務(wù)提供安樂(lè)死。

玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合氬激光治療缺血性新生血管性青光眼的臨床觀察 …………………………… 林志輝等（10）：1380

如果人們認(rèn)為緩和醫(yī)療包含安樂(lè)死，且贊成緩和醫(yī)療是一種道德義務(wù)，則可以推出醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向符合安樂(lè)死條件并自愿提出該請(qǐng)求的患者實(shí)施安樂(lè)死。但審視緩和醫(yī)療全覆蓋的國(guó)家和地區(qū)，有些并未立法允許安樂(lè)死[41]。即使在安樂(lè)死合法化的國(guó)家和地區(qū)，法律也并未規(guī)定醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)必須同意符合條件且有自主決定能力者提出的安樂(lè)死請(qǐng)求。換言之，即使患者符合安樂(lè)死的條件，醫(yī)務(wù)人員仍有權(quán)利拒絕實(shí)施安樂(lè)死[42]，更不用說(shuō)在缺乏決定能力時(shí)代替患者做出安樂(lè)死的決定。故從道德義務(wù)看，兩者存在差異。

(5)利益攸關(guān)方態(tài)度。利益攸關(guān)方對(duì)緩和醫(yī)療普遍持接受態(tài)度，對(duì)安樂(lè)死的爭(zhēng)論則一直較大。時(shí)至今日在全球范圍內(nèi)就安樂(lè)死是否符合倫理、是否應(yīng)被合法化仍是一個(gè)極具爭(zhēng)議的話題[43]，醫(yī)學(xué)組織、患者團(tuán)體和宗教團(tuán)體更多對(duì)安樂(lè)死持反對(duì)態(tài)度。在安樂(lè)死合法化的國(guó)家，醫(yī)護(hù)人員對(duì)安樂(lè)死的接受度較高[40]，但相比緩和醫(yī)療仍舊較低。同樣的趨勢(shì)也發(fā)生在安樂(lè)死未合法化的國(guó)家[44]。緩和醫(yī)療領(lǐng)域的主流觀點(diǎn)對(duì)安樂(lè)死持排斥[20,40,45]或至多保持中立態(tài)度，且從事緩和醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員不愿實(shí)施安樂(lè)死[46]。被譽(yù)為緩和醫(yī)療創(chuàng)始人的Saunders[47]對(duì)安樂(lè)死也一貫持反對(duì)態(tài)度。從宗教視角看，幾乎所有針對(duì)安樂(lè)死公開(kāi)發(fā)表的聲明或宣言都反對(duì)安樂(lè)死[41]。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界，在對(duì)安樂(lè)死定義不明確的前提下[30,48]，支持與反對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度都沒(méi)有呈現(xiàn)一邊倒的趨勢(shì)，比較明確的是僅有少部分醫(yī)務(wù)人員愿意為患者實(shí)施安樂(lè)死，且愿意實(shí)施者的比例隨著時(shí)間的推移逐漸降低[49]。一些研究顯示患者和患者家屬支持安樂(lè)死的比例較高[50],而公眾、患者和患者家屬對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度也未呈現(xiàn)壓倒性趨勢(shì)?？紤]到國(guó)內(nèi)緩和醫(yī)療的可及性仍舊很低，這種趨勢(shì)也可能與未接受或了解緩和醫(yī)療，以及對(duì)安樂(lè)死概念和合法化的影響不甚了解存在相關(guān)性。反觀緩和醫(yī)療，國(guó)家和利益攸關(guān)方的支持態(tài)度明確且不斷加深[1,12,51]。故從態(tài)度看，兩者存在差異。

從以上分析中可推出，緩和醫(yī)療與安樂(lè)死是兩個(gè)獨(dú)立的概念。緩和醫(yī)療通過(guò)身、心、社、靈的干預(yù)以預(yù)防或緩解患者、家人和照護(hù)者的痛苦，而安樂(lè)死是通過(guò)終結(jié)患者的生命來(lái)消除其痛苦。盡管在對(duì)象上緩和醫(yī)療可以包含安樂(lè)死的對(duì)象，但兩者不存在包含關(guān)系。如果將安樂(lè)死納入到緩和醫(yī)療之中或強(qiáng)調(diào)交叉關(guān)系，不但會(huì)受到醫(yī)學(xué)界(尤其是緩和醫(yī)療界)和宗教的巨大阻力，更會(huì)使本就對(duì)這些概念不甚理解的公眾更加混亂，不利于緩和醫(yī)療理念的理解和推廣。以“搭便車”的方式推行安樂(lè)死不僅會(huì)對(duì)緩和醫(yī)療產(chǎn)生負(fù)面影響，也不利于安樂(lè)死合法化。

4.2 緩和醫(yī)療與安樂(lè)死的協(xié)同關(guān)系

支持緩和醫(yī)療不等于反對(duì)安樂(lè)死，反之亦然。雖然兩者不存在包含關(guān)系，但筆者并不否認(rèn)安樂(lè)死在倫理學(xué)上的可辯護(hù)性。必須承認(rèn)的是，即使醫(yī)學(xué)再發(fā)達(dá)、再進(jìn)步，仍然會(huì)有一些患者在嘗試緩和醫(yī)療干預(yù)后無(wú)法緩解痛苦。對(duì)于這些患者而言，繼續(xù)承受痛苦或通過(guò)安樂(lè)死終結(jié)生命都是他們的選擇。在緩和醫(yī)療領(lǐng)域，盡管人們十分抵觸安樂(lè)死，但當(dāng)面對(duì)那些符合安樂(lè)死且決定通過(guò)安樂(lè)死終結(jié)生命的患者時(shí)，支持或從事緩和醫(yī)療的人并不必然會(huì)拒絕向他們提供緩和醫(yī)療干預(yù)，以緩解患者及其家屬和照護(hù)者的痛苦。如果緩和醫(yī)療天然地排斥安樂(lè)死，則選擇緩和醫(yī)療的患者理論上不應(yīng)選擇安樂(lè)死，反之亦然。而事實(shí)并非如此。一些從事緩和醫(yī)療的醫(yī)護(hù)人員也支持安樂(lè)死，并為選擇安樂(lè)死的患者提供緩和醫(yī)療干預(yù)[42,52-53]。一些本希望安樂(lè)死的患者在經(jīng)歷緩和醫(yī)療后打消了安樂(lè)死的念頭，而一些接受過(guò)緩和醫(yī)療的患者最終仍選擇通過(guò)安樂(lè)死結(jié)束生命[53]。這暗示著緩和醫(yī)療并非必然排斥安樂(lè)死。

緩和醫(yī)療全覆蓋是安樂(lè)死倫理可辯護(hù)性和合法化的前提[40,42]。IAHPC在2017年發(fā)表的聲明中強(qiáng)調(diào)，在緩和醫(yī)療與“基本醫(yī)療”未實(shí)現(xiàn)全覆蓋前，沒(méi)有任何一個(gè)國(guó)家或地區(qū)應(yīng)考慮將安樂(lè)死合法化[40]。以比利時(shí)為例，2002年安樂(lè)死合法化時(shí)，其緩和醫(yī)療資源在歐洲排名第二，且在法規(guī)中強(qiáng)調(diào)當(dāng)患者提出安樂(lè)死時(shí)醫(yī)務(wù)人員必須告知患者還可選擇緩和醫(yī)療[52]。在安樂(lè)死合法化的同時(shí)，該國(guó)還通過(guò)了《緩和醫(yī)療權(quán)利法案》，增加對(duì)緩和醫(yī)療的投入，以確?；颊攉@得緩和醫(yī)療。每家醫(yī)院都被要求配備緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，安寧居家照護(hù)在全國(guó)境內(nèi)可及[52]。如果緩和醫(yī)療發(fā)展得好，更多的人可以獲得這些醫(yī)療照護(hù)，那些本希望通過(guò)死亡結(jié)束痛苦的患者可能會(huì)放棄安樂(lè)死的想法。

從上文分析來(lái)看，緩和醫(yī)療與安樂(lè)死存在一種協(xié)同關(guān)系。這體現(xiàn)在兩者都是為了患者的福祉，在干預(yù)對(duì)象上存在包含關(guān)系，且前者的全覆蓋是后者倫理可辨護(hù)性及合法化的前提。但是，當(dāng)前我們不應(yīng)強(qiáng)調(diào)這種協(xié)同關(guān)系，否則對(duì)兩者都存在不利影響。無(wú)論是緩和醫(yī)療的支持者，還是安樂(lè)死合法化的擁護(hù)者，都應(yīng)首先關(guān)注緩和醫(yī)療的全覆蓋問(wèn)題。這并不意味著我們不應(yīng)關(guān)注安樂(lè)死相關(guān)的問(wèn)題或那些僅可通過(guò)安樂(lè)死才可解除痛苦的患者。對(duì)于處在緩和醫(yī)療起步階段的中國(guó)，目前有更多的人需要且可以通過(guò)緩和醫(yī)療來(lái)提升生命質(zhì)量而無(wú)需通過(guò)結(jié)束生命來(lái)消除痛苦，然而不少人卻無(wú)法獲得這些干預(yù)，緩和醫(yī)療的不可及可能使他們?cè)谕纯嗟尿?qū)使之下要求安樂(lè)死或支持安樂(lè)死的合法化。因此，我們應(yīng)將更多的精力和社會(huì)資源投入到提升緩和醫(yī)療的質(zhì)量和可及性上，這符合患者的最佳利益，包括那些可能最終仍舊會(huì)選擇安樂(lè)死的患者的利益。

5 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)人們尚未理解安樂(lè)死和緩和醫(yī)療的概念之時(shí)，堅(jiān)定地宣稱兩者存在包含或交叉關(guān)系，通過(guò)“搭便車”的方式推廣安樂(lè)死只會(huì)增加人們對(duì)這兩個(gè)概念的誤解，并引發(fā)人們對(duì)緩和醫(yī)療的抵觸心理。這既不利于剛剛興起且需要支持的緩和醫(yī)療，也不利于一些人所期待的安樂(lè)死合法化。