不同年齡無骨折脫位脊髓損傷的因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定的區(qū)分

汪 燕 徐科妹（通訊作者） 江 巍

（寧波誠和司法鑒定所，浙江 寧波 315000）

無骨折脫位型脊髓損傷主要指在相關(guān)外力的作用下，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的脊髓損傷，但是經(jīng)過相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，并沒有明顯的脊柱骨折脫位的情況。無骨折脫位型脊髓損傷由于其與其他類型的損傷進行比較，無明顯的影像學(xué)異常情況，一般又被稱為無放射學(xué)影像異常的脊髓損傷［1］。但是成人與兒童的無骨折脫位型脊髓損傷存在一定的差異性，大部分成人常見的無骨折脫位型脊髓損傷主要發(fā)生的部位在脊柱頸段，但是兒童常見的無骨折脫位型脊髓損傷主要發(fā)生部位在脊柱胸段［2］。本次研究選取不同年齡段且經(jīng)過臨床病理鑒定為無骨折脫位型脊髓損傷患者8例（2例兒童，6例成人），比較無骨折脫位脊髓損傷的因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定的差異，報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2016年1月至2019年12月臨床類案件135例，其中涉及無骨折脫位脊髓損傷的患者共8例，根據(jù)年齡的不同進行分組，即兒童組2例，成人組6例。其中兒童組年齡6-7歲，致傷原因：下腰訓(xùn)練2例。成人組年齡19-70歲，致傷原因：交通事故3例，毆打傷2例，撞擊1例。

（二）臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)

1.兒童組

臨床表現(xiàn)：雙下肢出現(xiàn)無力癥狀、皮膚的感覺出現(xiàn)不同程度的障礙、大便以及小便均出現(xiàn)失禁、雙下肢肌張力均出現(xiàn)下降、肌腱反射能力出現(xiàn)不同程度的下降、雙上肢活動無明顯的影響。

影像學(xué)表現(xiàn)：均無明顯的脊柱以及骨盆相關(guān)組織障礙，MRI結(jié)果顯示2例在第7-10胸椎椎體水平脊髓出現(xiàn)T2信號影，伴有混合信號影并缺血的跡象，另外其脊柱的軟組織尚未見明顯的損傷。

2.成人組

臨床表現(xiàn)：6例成人患者均出現(xiàn)不同程度的頸脊髓損傷的相關(guān)臨床表現(xiàn)，其頸脊髓損傷的程度根據(jù)Frankel分級表示，其中A級（損傷水平以下其感覺運動完全喪失）有3例，其中B級（只殘留部分感覺，隨意運動出現(xiàn)喪失的情況）有2例，其中C級（感覺存在，但是殘留部分無實用價值的運動）有1例，其中D級（感覺運動存在，但是有部分的神經(jīng)損傷的表現(xiàn)以及體征）以及E級（正常）均為0。另外4例伴有不同程度的面部腫脹，1例伴有頭皮創(chuàng)口，1例伴有右側(cè)顴骨骨折。

影像學(xué)表現(xiàn)：無明顯的頸椎骨折以及脫位的情況，MRI結(jié)果顯示6例患者其頸脊髓位置處均有不同程度的T1以及T2信號影。其中4例合并有不同程度椎間盤突出，1例合并有退變性頸椎管狹窄，另外1例合并有脊髓空洞。

（三）法醫(yī)臨床學(xué)檢查

1.兒童組：傷后1年左右，2例患兒雙下肢癱瘓，大便、小便等失禁癥狀無明顯的改善，根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果顯示，2例患兒的膀胱感覺出現(xiàn)不同程度的喪失，下尿路功能出現(xiàn)不同程度的障礙，另外進行體感誘發(fā)電位監(jiān)測，無明顯的P40波形。2例患兒下腰訓(xùn)練與脊髓損傷之間存在直接因果關(guān)系，外傷的參與度100%。

圖A：傷后7h腰段：胸7椎體以下脊髓較粗，可見明顯的異常高信號。圖B：傷后4d胸段：脊髓圓錐段腫脹程度較明顯，另外可見較明顯的異常高信號。圖C：傷后4個月胸椎段：胸9椎體下的脊髓具有明顯皺縮。圖D：傷后6h頸胸段：胸3椎體下脊髓出現(xiàn)明顯的腫脹，脊髓具有明顯皺縮的情況。圖E：傷后15d頸胸段：胸3椎體脊髓結(jié)構(gòu)明顯變細(xì)，并且具有明顯的異常高信號。圖F：傷后10個月胸段：胸8-脊髓圓錐結(jié)構(gòu)明顯變細(xì)，其他無任何異常。

2.成人組：6例傷殘鑒定均為1級。傷病的因果關(guān)系參與度，2例為完全作用，3例為主要作用，1例為次要作用，另外輕微作用以及無作用均為0例。

圖A：T1加權(quán)信號沒有任何變化，呈現(xiàn)等信號。圖B：T2加權(quán)信號脊髓損傷能夠明顯地看見條索狀等信號，另外在其周圍能夠明顯看見高信號。圖C：其中a表示椎體矢狀徑，b為椎管矢狀徑。Pavlov=b/a=0.48。

二、討論

（一）無骨折脫位型脊髓損傷機制

兒童無骨折脫位型脊髓損傷好發(fā)部位在胸部，主要好發(fā)年齡段8歲以下，兒童損傷原因有多種，即下腰訓(xùn)練、高處下跳、頭部過伸等［3］。目前臨床上其發(fā)生機制尚且需進一步研究，研究認(rèn)為兒童無骨折脫位型脊髓損傷的損傷機制主要與兒童的脊柱解剖學(xué)的特點［4］存在一定的關(guān)系，一方面由于兒童的韌帶組織、關(guān)節(jié)囊組織以及椎間盤彈性較大，椎體出現(xiàn)未完全骨化的情況，故兒童的脊柱活動范圍相對較成人大；發(fā)育階段脊柱周圍的肌力相對較小，從而使得對于脊柱的保護強度不夠，此外，由于兒童的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的特點，主要呈現(xiàn)水平位，導(dǎo)致兒童的脊柱穩(wěn)定性能較弱，因此，其脊柱部位易出現(xiàn)移位、滑脫等情況，兒童脊髓位置處的彈性與脊柱進行比較，彈性更差；另一方面由于胸椎椎管結(jié)構(gòu)比較狹窄，使得脊髓的穩(wěn)定性能更弱，即使在很小的力作用下，均能夠在一定程度上使得胸椎的椎體出現(xiàn)異常移位的情況，進一步誘發(fā)脊髓損傷。本次研究選取的2例兒童無骨折脫位型脊髓損傷患者均是由于下腰訓(xùn)練導(dǎo)致的損傷，分析其原因主要由于患兒在下腰的過程中，其身軀出現(xiàn)過度伸展，另外其頸椎以及腰椎等由于體位變換的原因，使得在受力的過程中主要為縱向拉伸。應(yīng)力主要集中在中段的胸椎位置處，一般常見的表現(xiàn)為前柱結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為過伸力，另外后柱結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為屈曲壓力，脊柱的結(jié)構(gòu)受到被動拉伸的作用，導(dǎo)致黃韌帶組織出現(xiàn)皺縮的情況，另外脊髓組織由于神經(jīng)根等的固定，進一步引起機體的胸椎受到被動壓迫的作用。因此，患兒在下腰一段時間后，在某些外力下，后柱結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出的屈曲壓力超出了其承受范圍，前韌帶繼續(xù)受到拉伸作用以后，由于過大的剪切力導(dǎo)致機體脊髓組織出現(xiàn)不同程度的損傷。根據(jù)生物力學(xué)機制結(jié)果顯示，兒童無骨折脫位型脊髓損傷主要由于脊柱部位處受到過度拉伸的作用以及后柱結(jié)構(gòu)受到的屈曲壓力等，從而出現(xiàn)不同程度的脊髓損傷。

成人無骨折脫位型脊髓損傷好發(fā)部位主要在頸部，雖其機制尚需進一步研究，但大部分的研究學(xué)者均認(rèn)為［2-4］無骨折頸部脫位型脊髓損傷發(fā)生的機制主要與頸椎管儲備間隙下降存在關(guān)系，頸椎管儲備間隙下降引起的原因有多種，另外成人損傷大部分均伴有發(fā)育性或者退行性的頸椎管狹窄等情況。在本次研究選取的6例成人患者常見的表現(xiàn)為椎管狹窄，分析其原因主要由于頸椎間盤突出等，從而導(dǎo)致黃韌帶出現(xiàn)不同程度的鈣化。有研究稱［5］，造成成人無骨折脫位型脊髓損傷的機制主要包括兩個方面，一方面是由于過度的暴力挫傷，另外一方面則是由于外力作用下，導(dǎo)致患者脊柱間盤突出，從而進一步引起脊髓損傷。對成年患者相關(guān)影像學(xué)結(jié)果顯示，無明顯的頸椎骨折以及脫位的情況，而MRI中6例頸脊髓位置處均有不同程度的T1、T2信號影，綜合說明，即使在很小的外力作用下，均可能引起患者出現(xiàn)不同程度脊髓損傷。

（二）因果關(guān)系

本次研究選取的2例患兒均為女性，并且其年齡均在7歲以下，脊髓損傷之前機體均無任何異常的情況，受傷之前均學(xué)習(xí)舞蹈，并且其他均正常；并且2例患兒損傷均發(fā)生在下腰訓(xùn)練以后；損傷以后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)主要有雙下肢麻木、完全無法站立行走、大便以及小便失禁；在對2例患兒早期進行MRI檢查時，其胸腰段均沒有明顯血管畸形，晚期檢查時，2例患兒的脊髓圓錐出現(xiàn)明顯皺縮的情況，2例患兒的預(yù)后情況均較差，均出現(xiàn)不同程度的大小便失禁等，由此認(rèn)為2例患兒下腰訓(xùn)練與脊髓損傷存在因果關(guān)系，并且其外傷參與度為100%。

大多數(shù)的成年人出現(xiàn)無骨折脫位型脊髓損傷的原因主要為基礎(chǔ)疾病，如伴有頸椎間盤突出等。根據(jù)相關(guān)的影像學(xué)檢查結(jié)果，研究選取的6例無骨折脫位型脊髓損傷患者均具有不同程度的脊髓腫脹、出血等情況，另外在后期的檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，脊髓的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常狹窄等情況。損傷與疾病的因果關(guān)系中，主要包括完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用，損傷參與程度分別為96%-100%、56%-95%、45%-55%、16%-44%、5%-15%、0%-4%。本次研究結(jié)果顯示2例為完全作用，3例為主要作用，1例為次要作用，另外輕微作用以及無作用均為0例。

綜上所述，不同年齡無骨折脫位脊髓損傷的因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定存在一定的差異，成年人脊髓損傷主要發(fā)生在脊柱頸段，大多數(shù)有基礎(chǔ)疾病因素，鑒定時需要考慮到疾?。ㄗ刁w退變、椎間盤突出等）的參與度，兒童脊髓損傷主要發(fā)生在脊柱胸段，主要與脊柱的穩(wěn)定性等有關(guān)，但兒童傷后MRI檢查表現(xiàn)其脊髓存在明顯的異常，由此，在鑒定的過程中，需要著重關(guān)注此方面的問題。