210例婦科手術后血鉀監(jiān)測及影響因素分析

韋海桃 江在城 鐘玉婷 劉莉等

摘要：目的：探討婦科手術后監(jiān)測血鉀的傾向性及低鉀血癥的影響因素。方法：回顧性分析2017年1月至2018年12月在廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院婦科行擇期手術的210例住院患者術后低鉀血癥的臨床資料。比較術后監(jiān)測血鉀組與未監(jiān)測血鉀組及低鉀血癥組與血鉀正常組患者年齡、疾病類型、手術方式、手術時間、術前胃腸道準備方式、圍術期精神狀態(tài)、術前禁食水時間、術后止痛泵使用及術后48小時飲食情況等與術后48h小時血鉀水平的關系等臨床特點。結果：術后監(jiān)測血鉀組與未監(jiān)測血鉀組惡性腫瘤、清潔灌腸、開腹手術、48小時后進普食與術后監(jiān)測血鉀相關;多因素分析顯示，手術方式、腸道準備類型是婦科手術后是否監(jiān)測血鉀的獨立影響因素。術后低鉀血癥組與血鉀正常組術后48小時內進普食者與術后低鉀血癥相關。結論：對惡性腫瘤、清潔灌腸、開腹手術、手術時間超過3h、術后48小時后開始進普食患者，術后應加強密切監(jiān)測患者血鉀情況并采取及時有效的干預措施，對低鉀血癥者提早采取補鉀措施，改善患者術后恢復，以保證患者安全。

關鍵詞：婦科手術;術后血鉀;影響因素;低鉀血癥

鉀是人體內最重要的電解質，主要生理作用是維持細胞的新陳代謝、調解滲透壓與酸堿平衡、保持神經肌肉的應急性和心肌的正常功能，特別是心肌細胞的興奮性。當血清鉀濃度<3.5 mmol/L時，稱為低鉀血癥。低鉀血癥是術后最常見的電解質紊亂之一，可導致胃腸蠕動減弱、負性心肌收縮力及節(jié)律作用[1]，嚴重時可危及患者生命。關于婦科手術后血鉀的監(jiān)測情況，目前相關文獻報道不多。本文通過回顧性分析210例婦科擇期手術患者的臨床資料，以期有針對性地預防和減少術后低鉀血癥的發(fā)生。

1資料與方法

1.1 研究對象

收集2017年1月至2018年12月在廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院婦科擇期手術患者325例。入選患者腎功能正常，無嚴重內、外科疾病;常規(guī)術前準備;術前血鉀基本正常，術后未常規(guī)補鉀;圍術期無輸血。排除術前低鉀12例、未行腸道準備19例、術后第3天后監(jiān)測血鉀患者20例以及圍術期輸血64例（包括自體輸血）。共210例患者符合要求列入本研究。患者年齡10～80歲，平均（40.1±17.2）歲。術前血鉀水平（3.80±0.23）mmol/L，均在正常范圍內。

210例患者的疾病分布：良性腫瘤136例（64.76%），惡性腫瘤42例（20%），盆腔臟器脫垂32例（15.24%）。開腹手術42例（20%），微創(chuàng)手術（包括腹腔鏡及陰式手術）168例（80%）。手術時間≤3h者155例（73.81%），>3h者55例（26.19%）。術后止痛泵使用192例（91.43%），未用者18例（8.57%）;術后48小時內恢復飲食者197例（93.81%），未進食者13例（6.19%）。術后中重度低鉀血癥0例，輕度低鉀血癥126例（60%），血鉀正常者84例（40%）。住院期間術后出現(xiàn)嚴重腹脹、嘔吐、腸梗阻者（插胃管）15例（7.14%）。本研究符合本院倫理委員會要求。

1.2 分組

按術后是否監(jiān)測血鉀分為監(jiān)測血鉀組和未監(jiān)測血鉀組，并將術后監(jiān)測血鉀患者分為低鉀血癥組和血鉀正常組。比較疾病類型（良惡性）、年齡、手術方式、手術時間、止痛泵使用、術后進食時間、內科并發(fā)癥等因素。

1.3 方法

收集患者的臨床資料，包括年齡、是否為惡性腫瘤、手術方式（開腹與微創(chuàng)，微創(chuàng)包括腹腔鏡及陰式手術）、術前腸道準備方式[口服清腸藥，即單純服用復方聚乙二醇電解質散（PEG）;清潔灌腸，即口服清腸藥復方聚乙二醇電解質散+肥皂水灌腸]、術前血鉀、術后3天內監(jiān)測血鉀、術后血鉀及術后48小時內是否進普食、手術時間、止痛泵使用。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料及單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。當P<0.05時表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

在分析的不良預后危險因素中有統(tǒng)計學意義的因素包括：患者的年齡、疾病類型（良惡性）、手術方式、手術時間、術前胃腸道準備及方式、術后止痛泵使用及術后48小時恢復飲食情況;而圍手術期精神狀態(tài)、術前禁食水時間無統(tǒng)計學意義。然后按α=0.05水準，將單因素分析出的影響因素進行多因素分析，得出：對分析的不良預后危險因素中有統(tǒng)計學意義的因素包括疾病類型、術前胃腸道準備及方式、手術方式、手術時間及術后48小時恢復飲食情況，而患者的年齡、術后止痛泵使用無統(tǒng)計學意義。

2.1 術后監(jiān)測血鉀組與未監(jiān)測血鉀組比較

210例患者中，術后監(jiān)測血鉀165例（78.57%）;未監(jiān)測血鉀45例（21.43%）。術后血鉀監(jiān)測率：比較微創(chuàng)（腹腔鏡及陰式）組與開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;比較良性腫瘤組與惡性腫瘤組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;比較口服瀉藥組與清潔灌腸組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;比較手術時間超過3h與未達3h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;比較術后48小時內進普食組與48小時后進普食組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

2.2 術后低鉀血癥與術后血鉀正常組比較

術后監(jiān)測血鉀165例患者中，低鉀血癥95例（57.58%）;血鉀正常70例（42.42%）。開腹手術組低鉀血癥發(fā)生率與微創(chuàng)手術組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后48 h內進普食組低鉀血癥發(fā)生率與術后48 h后進普食組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;其他各組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

目前關于圍手術期電解質紊亂的預防和治療的文章報道不少，其機制尚不明確，尤其對婦科術后血鉀的監(jiān)測及其影響因素的相關文獻資料更少。況且，臨床上低鉀血癥的表現(xiàn)不典型，甚至無癥狀，因而對引起婦科術后血鉀低的危險因素重視不夠，沒有及時采取干預措施而導致不良后果，影響術后恢復。因此，系統(tǒng)的研究圍手術期婦科患者的情況，找出導致術后血鉀低的危險因素并進行管理和早期采取干預措施，減少或避免術后嚴重低鉀血癥的發(fā)生，對改善患者術后恢復及減輕經濟負擔顯得尤為重要。

婦科的手術絕大部分為經腹部手術，其術后發(fā)生低血鉀的原因考慮與患者術前心理恐懼、精神高度緊張所致的應激反應有關[2]。另外，腹部手術所涉及的范圍廣、禁食時間相對長、消化液丟失增多及術后胃腸功能恢復慢等，使低鉀血癥成為腹部手術后最常見的電解質紊亂[3]。圍術期低鉀血癥進一步使胃腸蠕動減弱，胃腸功能恢復緩慢，從而導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹甚至腸麻痹，這種惡性循環(huán)致使低鉀進一步加重，直接影響患者的術后康復[1]。此外，血鉀是直接參與細胞代謝、保持肌肉神經的興奮性，特別是心肌細胞的興奮性。低鉀血癥可導致心肌和（或）骨骼肌的運動障礙，從而出現(xiàn)心律失?；蚣∪饴楸缘?，因此醫(yī)師應關注患者術后的低血鉀，并積極采取干預措施。

在本研究中，術后監(jiān)測血鉀患者占所有婦科手術患者的78.57%，其中惡性腫瘤、開腹手術、清潔灌腸者其術后血鉀的監(jiān)測率較高。惡性腫瘤患者手術范圍大、手術創(chuàng)面大、術中出血多、手術時間長等容易造成術后低鉀血癥[4]。傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)面大，術中出血偏多，導致血容量減少，從而使交感神經興奮，進而抑制胃腸蠕動，并引起腸系膜血管強烈收縮，容易造成電解質紊亂[5]。有研究顯示，低鉀可引起腸蠕動減弱甚至消失，而陰式手術、腹腔鏡手術時間相對短，切口也小，對腹部影響不大，術后腹部疼痛亦輕，因而促進腸胃蠕動恢復，不易造成術后低鉀。口服復方聚乙二醇電解質散在腸道準備中可維持機體水電解質平衡，因此服藥前及術晨血鉀無明顯變化;而肥皂水灌腸患者常常出現(xiàn)低鉀血癥，不利于術后機體的恢復。一般來說，婦科患者腹部手術后48小時腸蠕動可恢復正常，肛門排氣、腹脹緩解后即可進食。而低鉀是導致胃腸功能恢復延遲的一個重要因素，有文獻報道術后低鉀等電解質紊亂與術后腸梗阻關系密切[4，11-12]。本研究中，術后48 h后普食者血鉀監(jiān)測率較高，而低鉀血癥的發(fā)生在48 h內普食者相對高，可能與患者肛門排氣后未能及時進食普食，禁食時間延長有關;也可能與術后48 h內查出低鉀并給予相應補鉀，使患者血鉀恢復正常值并排氣后進普食相關。有研究指出全子宮切除術后血鉀降低，在術后24 h最低，術后72 h可恢復正常，因此術后及時補鉀，可促進胃腸蠕動避免腹脹，利于早日恢復。

婦科住院患者血鉀監(jiān)測方法簡單可行，圍術期可作為一種常規(guī)檢驗項目，實用性強，特別在基層醫(yī)院臨床推廣應用，效果良好。但本研究為回顧性研究，僅為圍術期本身存在一定高危因素的患者進行血鉀水平的研究，有一定的局限性和混雜因素;納入研究的病例其一般狀況、合并癥等也各不相同，且術后血鉀監(jiān)測存在傾向性，導致術后患者發(fā)生低鉀時間及程度存在偏倚，因此需要進行大量的臨床資料研究與探討，找出圍術期可能導致婦科術后低鉀血癥的危險因素進行管理和采取干預措施，為臨床補鉀治療提供理論依據(jù)。

參考文獻

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