早期目標(biāo)導(dǎo)向型淺鎮(zhèn)靜在開(kāi)顱術(shù)后患者的效果研究

張 勇，鄭冬梅

(德清縣人民醫(yī)院，浙江 德清 313200)

開(kāi)顱術(shù)后患者由于煩躁、疼痛常引起血壓、顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致術(shù)后再出血，因此適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜在開(kāi)顱術(shù)后患者中顯得尤為重要。然而鎮(zhèn)靜不足達(dá)不到治療效果，過(guò)度鎮(zhèn)靜則會(huì)影響病情的觀察。近年來(lái)目標(biāo)導(dǎo)向型淺鎮(zhèn)靜策略(early goal-directed sedation,EGDS)已成為ICU成人患者鎮(zhèn)靜的主流實(shí)施方案[1]，其由Shehabi[2]等提出，對(duì)機(jī)械通氣患者在早期(12h內(nèi))充分鎮(zhèn)痛下，采用非苯二氮卓類(lèi)為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的一種程序化鎮(zhèn)靜策略。2017年6月至2018年6月，我科對(duì)開(kāi)顱術(shù)后患者采用EGDS策略，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月至2018年6月，我院ICU收治的開(kāi)顱術(shù)后氣管插管患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)顱術(shù)后入住ICU且需要呼吸機(jī)治療的患者；(2)預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥24h；(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS)≥7分；(4)患者的被授權(quán)人均知情同意，并簽署知情同意書(shū)；(5)年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)GCS評(píng)分<7分；(2)平均動(dòng)脈壓≤55mmHg、心率≤55次/分；(3)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者；(4)臟器功能衰竭者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)。將符合標(biāo)準(zhǔn)的120例患者按入院先后編號(hào)，隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組60例。觀察組男39例，女21例，年齡26～78歲，平均(46.3±15.0)歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng) (APACHEⅡ)[3]14～20分，平均(16.65±1.87)分，GCS[3]評(píng)分7～12分，平均(8.05±1.43)分；對(duì)照組男34例，女26例，年齡28～87歲，平均(53.1±17.7)歲； APACHEⅡ評(píng)分15～20分，平均(17.30±1.59)分，GCS評(píng)分7～11分，平均(8.40±0.87)分，2組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

2組患者均使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(the richmond agitation sedation scale,RASS)作為判定鎮(zhèn)靜深度工具[4]，設(shè)定淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)評(píng)分-2～+1分。觀察組使用右美托咪定作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)聯(lián)合丙泊酚注射液調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度；對(duì)照組使用咪達(dá)唑侖作為鎮(zhèn)靜藥物，執(zhí)行每日喚醒(術(shù)后12h停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物)。2組患者均接受阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛治療，其鎮(zhèn)痛目標(biāo)評(píng)分采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical care pain observation tool,CPOT)[5]評(píng)分為0～4分，所有患者的RASS評(píng)分和CPOT評(píng)分每2h評(píng)估1次，根據(jù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分，調(diào)節(jié)藥物劑量。每天進(jìn)行1次譫妄評(píng)估，譫妄評(píng)估采用ICU譫妄評(píng)估診斷表(confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)[6]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

包括：(1)2組患者的12h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率(淺鎮(zhèn)靜為RASS評(píng)分-2～+1分，淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率=12h內(nèi)達(dá)到淺鎮(zhèn)靜次數(shù)/12h內(nèi)評(píng)估的累積次數(shù)×100%。)、譫妄發(fā)生率(譫妄發(fā)生率=住院期間譫妄例數(shù)/患者總數(shù)×100%)、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日；(2)2組患者術(shù)后24h內(nèi)收縮壓達(dá)危險(xiǎn)值(收縮壓160mmHg)比例和顱內(nèi)壓(ICP)25cmH2O比例、1周內(nèi)再出血發(fā)生率、術(shù)后28d內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Minitab 17軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)、譫妄、機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較

觀察組患者12h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率、譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日比較

2.2 2組患者術(shù)后血壓、顱內(nèi)壓、再出血率、死亡率比較

表2 2組患者術(shù)后血壓、顱內(nèi)壓、再出血率、死亡率比較[n(%)]

3 討論

以苯二氮卓類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜策略，會(huì)使譫妄發(fā)生率增加，機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)延長(zhǎng)[7]。而以右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS策略能減少苯二氮卓類(lèi)藥物的用量，降低顱腦術(shù)后躁動(dòng)或譫妄的發(fā)生[8]。本研究結(jié)果也顯示觀察組患者譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

右美托咪定對(duì)腎上腺素α2受體具有高度選擇性，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸無(wú)抑制。而咪達(dá)唑侖容易引起呼吸抑制，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾大，容易造成機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，增加ICU住院日。本研究結(jié)果亦顯示觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日明顯低于對(duì)照組。觀察組12h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率為53.33%，明顯高于對(duì)照組35.00%，這得益于右美托咪定作用于藍(lán)斑核產(chǎn)生類(lèi)似于自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜作用且無(wú)呼吸抑制[9]。

開(kāi)顱術(shù)后患者多有不同程度的疼痛，疼痛可使血壓和顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致顱內(nèi)出血和腦水腫發(fā)生的幾率增加[10]。短期內(nèi)再出血是導(dǎo)致患者死亡和影響預(yù)后的重要因素[11]。因此，對(duì)開(kāi)顱術(shù)后患者有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。但開(kāi)顱術(shù)后患者常需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志的變化，因此鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的“度”尤為重要。本研究中EGDS策略，可以維持患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)性，有利于臨床醫(yī)生對(duì)病情的判斷，同時(shí)又避免了對(duì)照組中每日喚醒時(shí)出現(xiàn)的血壓和顱內(nèi)壓的波動(dòng)，減少了顱內(nèi)出血和腦水腫發(fā)生的幾率。

本研究中對(duì)照組執(zhí)行每日喚醒，患者蘇醒后收縮壓及顱內(nèi)壓均明顯升高，而觀察組執(zhí)行EGDS策略，無(wú)需喚醒，故觀察組術(shù)后24h內(nèi)收縮壓達(dá)危險(xiǎn)值的比例和顱內(nèi)壓25cmH2O的比例明顯低于對(duì)照組。同時(shí)觀察組一周內(nèi)顱內(nèi)再出血患者0例，對(duì)照組4例。說(shuō)明EGDS策略能夠減少開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生率，但是2組患者在術(shù)后28d內(nèi)死亡率上并無(wú)差異。

綜上所述，開(kāi)顱術(shù)后患者實(shí)施有效的EGDS策略，能夠減少譫妄的發(fā)生，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日，更為重要的是能夠避免患者血壓和顱內(nèi)壓的波動(dòng)，從而降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以EGDS策略適合在開(kāi)顱術(shù)后患者中推廣應(yīng)用。