患者參與式營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)消化道腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況及耐受性影響

沈優(yōu)紅，顧盛宇，楊微璐，張燕子

(1.舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院，浙江 定海 316000；2.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315012)

消化道腫瘤是臨床腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)群體，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)84.1%[1]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)影響患者的正常治療，亦會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間[2]。對(duì)于護(hù)理人員而言，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行飲食咨詢及干預(yù)，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。然而目前在臨床中，飲食咨詢多局限于口頭宣教，患者依從性較差，改善營(yíng)養(yǎng)狀況的效果非常有限。目前，患者參與式營(yíng)養(yǎng)管理(patient participation-based dietary intervention，PPDI)強(qiáng)調(diào)飲食管理以患者為中心，與患者建立合作關(guān)系，患者積極參與決策并管理自身飲食狀況[3]。本研究將PPDI應(yīng)用于消化道腫瘤化療患者中，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院收治的部分消化道腫瘤化療患者94例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為消化道腫瘤；(2)經(jīng)臨床醫(yī)師診斷，確定需要進(jìn)行化療，包括初次化療和多次化療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并其他部位原發(fā)腫瘤或存在心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害；(2)患者伴有精神系統(tǒng)疾病。按照患者的住院先后順序進(jìn)行編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各49例。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組3名患者退出研究，對(duì)照組1名患者退出研究，最終實(shí)驗(yàn)組46例，對(duì)照組48例完成研究。2組患者性別、年齡、文化程度、居住地、人均月收入、腫瘤類型、化療次數(shù)、是否同步放化療等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)宣教，在患者住院化療期間囑患者清淡飲食，出院后告知患者進(jìn)行高熱量、高蛋白、高維生素飲食。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施患者參與式營(yíng)養(yǎng)管理，具體如下：(1)研究小組制定營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)，患者入院時(shí)發(fā)放營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)，詳細(xì)解釋患者在治療期間蛋、奶、肉、蔬菜等食物的需求量，同時(shí)了解患者平時(shí)生活中飲食喜好，有無(wú)忌口等。訪談結(jié)束后，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)結(jié)果以及患者飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化飲食方案；(2)向患者發(fā)放“3日飲食日記”記錄表，要求患者記錄每日進(jìn)食時(shí)間、烹飪方法(紅燒/清蒸等)以及是否出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀等。患者出院前，再次與患者確認(rèn)飲食方案，并囑家屬進(jìn)行配合及監(jiān)督；(3)出院期間每周進(jìn)行1次電話隨訪，詳細(xì)了解患者飲食方案實(shí)施情況以及是否嚴(yán)格遵守飲食方案，重點(diǎn)針對(duì)計(jì)劃實(shí)施中斷或停止的患者，詳細(xì)了解其原因，根據(jù)患者目前飲食喜好，與患者共同調(diào)整飲食方案；(4)每周除電話隨訪外，針對(duì)飲食方案實(shí)施困難者，進(jìn)行一對(duì)一視頻交流，更加清晰地了解患者飲食方案進(jìn)展；(5)本次研究共收集3個(gè)化療周期，在第4次化療入院時(shí)收集實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，并測(cè)量患者飲食依從性、化療耐受性及功能狀態(tài)等。

1.2.2 研究工具 (1)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)。量表包括3項(xiàng)內(nèi)容：疾病嚴(yán)重程度，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分以及年齡評(píng)分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果：NRS≥3，則存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[4]?！?日飲食日記” 能較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者的飲食熱量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入情況，為飲食宣教和飲食治療提供科學(xué)依據(jù)[5]；(2)治療耐受性問(wèn)卷。包括3個(gè)部分，飲食依從性問(wèn)卷為研究者自行設(shè)計(jì)，包括10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表明患者飲食依從性越好。化療耐受性部分主要記錄住院期間靜脈化療及出院后口服化療耐受性，包括完全耐受、部分耐受及不耐受。患者功能狀態(tài)采用KPS評(píng)分量表，總分為0～100分，得分越高，健康狀況越好[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后2組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，2組患者各營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者NRS2002、體重、體質(zhì)指數(shù)及白蛋白指標(biāo)均呈現(xiàn)下降表現(xiàn)，但實(shí)驗(yàn)組各營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后2組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

(注：實(shí)驗(yàn)組tNRS2002=0.127,PNRS2002=0.945,t體重=0.169,P體重=0.897,t體質(zhì)指數(shù)=0.151,P體質(zhì)指數(shù)=0.914,t白蛋白=0.159,P白蛋白=0.902,;對(duì)照組tNRS2002=2.541,PNRS2002=0.025,t體重=2.362,P體重=0.031,t體質(zhì)指數(shù)=2.448,P體質(zhì)指數(shù)=0.033,t白蛋白=2.129,P白蛋白=0.040)

2.2 干預(yù)后2組患者飲食依從性、化療耐受性及功能狀態(tài)比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者飲食依從性、化療耐受性及功能狀態(tài)比較均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后2組患者飲食依從性、化療耐受性及功能狀態(tài)比較

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是臨床腫瘤患者死亡的重要因素之一，然而目前在臨床中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腫瘤化療患者中實(shí)施較少，腸外營(yíng)養(yǎng)存在較多的并發(fā)癥，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂(lè)觀[7]。飲食咨詢是目前營(yíng)養(yǎng)宣教的主要方式，即在患者入院時(shí)及出院前向患者講授飲食搭配及注意事項(xiàng)等[8]，但是這種僅限于口頭形式的飲食咨詢一方面并不能給患者提供詳細(xì)的飲食營(yíng)養(yǎng)搭配，另一方面護(hù)士也并不了解每位患者的飲食偏好及禁忌，因此患者依從性較差。

從本研究結(jié)果可以看出，將患者參與式營(yíng)養(yǎng)管理運(yùn)用于消化道腫瘤化療患者中，干預(yù)結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組?；颊邊⑴c式營(yíng)養(yǎng)管理首先改變了傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)咨詢模式，充分了解患者的喜好及禁忌，將患者的意見(jiàn)充分考慮在飲食計(jì)劃中，并讓患者參與飲食計(jì)劃的制定。并且，小組成員通過(guò)電話隨訪、視頻溝通等方式了解患者計(jì)劃實(shí)施的進(jìn)度，對(duì)不能按計(jì)劃進(jìn)食者或計(jì)劃進(jìn)展中斷的情況充分了解其原因并及時(shí)作出調(diào)整[3]，患者飲食依從性顯著提升并且患者可以根據(jù)飲食計(jì)劃進(jìn)行實(shí)際操作，充分遵守飲食計(jì)劃，因此患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到了顯著改善。腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，可有效降低患者各種化療不良反應(yīng)，因此患者可以更加耐受化療并且功能狀態(tài)得到有效的改善，本研究從表2亦驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。

值得注意的是，本研究只進(jìn)行了3個(gè)化療周期的跟蹤，患者參與式營(yíng)養(yǎng)管理的長(zhǎng)期效果還有待于進(jìn)一步研究。