新型冠狀病毒肺炎初次胸部高分辨率CT表現(xiàn)

曾從俊，李振凱，沈 萍，朱 楓，錢春紅，沈海林

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215028）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）是具有人與人間傳播較強的傳染性疾病，主要通過呼吸道傳播[1]，部分患者發(fā)病迅速，重者會發(fā)生呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時隔離、治療，可以提高治愈率，減少患者并發(fā)癥，并能隔斷患者作為傳染源的途徑。本研究回顧性分析本院發(fā)熱門診初診疑似COVID-19患者的高分辨率CT（high resolution CT, HRCT）掃描及追蹤確診的20 例COVID-19影像資料，期望提高對該疾病的及時判斷及預(yù)警能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2020年1月17日—2月17日因發(fā)熱（大于37.3 ℃）就診發(fā)熱門診患者并行胸部HRCT檢查肺炎的影像資料。納入的標(biāo)準(zhǔn)：COVID-19患者均HRCT檢查后3～10 d咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性病例，余為非COVID-19肺炎，最終納入COVID-19患者20 例，非COVID-19肺炎患者45 例。COVID-19組男13 例，女7 例，年齡24～77歲，平均(47.4±12.9)歲；非COVID-19肺炎組男26 例，女19 例，年齡22～74 歲，平均(36.9±8.8)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢查方法 采用Toshiba 16層螺旋CT掃描儀（Activion 16，日本）及Siemens 64層螺旋CT掃描儀（Sensation 64，德國），掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距1，采集層厚1.0 mm，重建層厚1.0 mm，重建間隔1.0 mm。掃描范圍胸廓入口達(dá)肋膈角下緣。

1.3 HRCT圖像分析 由2 名經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上分別分析HRCT病灶分布/病變表現(xiàn)：左肺/右肺、單肺/雙肺、上葉（左上肺除舌段）/中葉（含左上肺舌段）/下葉、肺中心（肺的內(nèi)2/3）/外周（肺的外1/3）/兩者兼有[2]、病灶位于肺葉前后部分（垂直于腋中線的水平線分為前后兩部分[3]，中葉及舌段的后界為斜裂）；病灶形態(tài)：類圓形、楔形、類扇形；病灶大小：小于1 cm、1～3 cm、大于3 cm小于50%肺段、大于50%肺段[2]；密度：磨玻璃影（ground glass opacity,GGO）、混合GGO、實變；間質(zhì)受累表現(xiàn)：小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間隔增厚、鋪路石征、支氣管外壁間質(zhì)增厚、小葉核心結(jié)節(jié)、病灶內(nèi)血管增粗；胸部伴隨影像：樹芽征、病灶融合改變（融合病灶交界處寬度小于相關(guān)病灶較小的短徑50%，認(rèn)定為2個病灶，大于50%認(rèn)定為1 個病灶）、空氣支氣管征、纖維灶、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)增大（短徑大于10 mm）。當(dāng)結(jié)果不一致時由第3名終審高級職稱醫(yī)師判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有計量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，其相關(guān)數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。所有計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，根據(jù)理論頻數(shù)小于5的格子是否超過20%以及有無理論頻數(shù)小于1的情況，分別選擇Pearson卡方法、連續(xù)性修正法、Fisher精準(zhǔn)檢驗法解讀結(jié)果。所有統(tǒng)計運算均采用SPSS 22.0軟件進行，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 病灶分布COVID-19組病灶雙肺（96.5%）、外周帶（69.7%）、后部（82.4%）分布構(gòu)成比高于非COVID-19肺炎組（57.3%、37.1%、57.3%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在左右肺分布方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 COVID-19與非COVID-19肺炎病灶分布及比較[例(%)]

2.2 影像表現(xiàn) COVID-19組病灶類扇形、GGO（圖1）、混合GGO（圖2）、小葉間隔增厚（圖3）、小葉內(nèi)間隔增厚（圖3）、鋪路石征（圖3、圖5）、病灶內(nèi)小血管增粗（圖2、圖4）、支氣管周圍間質(zhì)增厚（圖5）、病灶融合改變（41.5%、51.4%、35.2%、29.6%、31.7%、31.7%、43.7%、5.8%、11.9%）構(gòu)成比高于非COVID-19肺炎組（2.4%、32.3%、37.9%、2.4%、2.4%、2.4%、7.3%、0%、4.0%）；非COVID-19肺炎組楔形、實變（圖5、圖6）、樹芽征（39.5%、29.9%、36.3%）構(gòu)成比高于COVID-19組（4.3%、13.4%、1.4%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在空氣支氣管征（圖5、圖6）、纖維灶、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

圖1 男，47 歲，COVID-19，發(fā)熱2 d，HRCT示左肺下葉外周帶純GGO（白箭）；圖2 男，39 歲，COVID-19，發(fā)熱2 d，HRCT示右肺下葉混合GGO，病灶內(nèi)小血管增粗（白箭），中葉外段見GGO（黑箭）；圖3 男，63 歲，COVID-19，發(fā)熱伴咳嗽2 d，HRCT示右肺上葉胸膜下小葉間隔、小葉內(nèi)間隔增厚及鋪路石征；圖4 女，51 歲，COVID-19，發(fā)熱3 d，HRCT示左肺上葉舌段GGO伴增粗小血管（黑箭），右下肺外周見類扇形混合GGO及鋪路石征，支氣管壁增厚、無管腔狹窄（白箭），同層正常支氣管菲薄（燕尾白箭）；圖5 女，24 歲，COVID-19，反復(fù)發(fā)熱1 周，HRCT示左肺下葉實變伴空氣支氣管征（白箭），右下肺外周胸膜下鋪路石征及實變（黑箭）；圖6 女，61 歲，肺炎鏈球菌肺炎，咳嗽咳痰6 d，發(fā)熱3 d，HRCT示右肺上葉后段實變伴空氣支氣管征。

表2 HRCT影像病灶形態(tài)、大小、表現(xiàn)、伴隨影像及比較[例(%)]

3 討論

WHO于2020年2月11日將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19，其致病菌為新型冠狀病毒，國際病毒分類委員會將其命名為SARS-CoV-2，新型冠狀病毒通過S-蛋白與人的血管緊張素2（ACE2）受體結(jié)合來感染人的呼吸道上皮[4]。目前傳染源主要是COVID-19患者，無癥狀者也可以成為傳染源，傳染途徑主要是飛沫和接觸傳播，人群普遍易感。

3.1 病灶分布 本組COVID-19初次CT病灶分布主要位于雙肺外周及后部，中葉的病灶會貼近葉間裂，所以葉間裂也是常見部位。與Song等[3]報道一致。病灶位于這些部位可能與疾病發(fā)生的病理生理機制相關(guān)：病毒直徑60～140 nm[4]，可隨氣流經(jīng)氣管、主支氣管、小細(xì)支氣管、呼吸性支氣管到達(dá)周圍肺實質(zhì)，支氣管末端氣流平穩(wěn)及重力作用有利于病毒吸附及進入細(xì)胞復(fù)制繁殖進而累及肺小葉及肺泡損傷。陸雪芳等[5]報道右肺及下葉病灶更多見，本組COVID-19分布與其稍不同，左右葉分布沒有區(qū)別，上葉、下葉多見，中葉相對少見。本組非COVID-19肺炎組病灶較COVID-19單肺及肺下葉多見，與文獻[6-7]相符。

3.2 胸部HRCT 本組COVID-19影像學(xué)表現(xiàn)73 個病灶（51.4%）表現(xiàn)為GGO，50 個病灶（35.2%）表現(xiàn)為混合GGO，是普通型COVID-19的HRCT主要征象。GGO較正常肺組織密度高，低于肺動脈血管密度，不掩蓋正常走行肺動脈的影像，是肺泡部分填充或/和間質(zhì)增厚的一種表現(xiàn)[8]。紀(jì)小龍等[9]報道認(rèn)為病毒性肺炎的病理變化表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，炎癥開始從支氣管、細(xì)支氣管沿肺間質(zhì)發(fā)展，支氣管、細(xì)支氣管壁及其周圍、小葉間隔以及肺泡壁等肺間質(zhì)充血、水腫，有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，肺泡壁明顯增寬，肺泡腔內(nèi)一般無滲出物或少量漿液，在增生的上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的胞漿內(nèi)和胞核內(nèi)可見病毒的包涵體。隨著病情發(fā)展及可能患者免疫力下降及細(xì)菌感染，肺泡腔透明膜形成、水腫、肺泡出血和纖維蛋白滲出[10]，HRCT檢查時射線衰減增加，HRCT形成實變，實變反應(yīng)了病情進展，范圍較小時形成混合GGO，范圍較大時形成實變?yōu)橹骰蛉珜嵶儯绮≡罾^續(xù)發(fā)展范圍繼續(xù)擴大滲出可見暈征，當(dāng)邊界模糊時提示病變在發(fā)展中，當(dāng)邊界清楚時提示修復(fù)開始。由于病毒感染主要表現(xiàn)為間質(zhì)浸潤，所以許多病灶是相互融合的，形成類扇形改變，本研究COVID-19組是初次CT可見融合的征象及融合形成類扇形影像，均有肺段內(nèi)融合，未見肺葉間融合。COVID-19病灶以3 cm以下多見，占79.6%，非COVID-19肺炎組病灶相仿，但其8 例（6.5%）大于50%肺段，COVID-19組未見。非COVID-19肺炎組病灶沿支氣管分布呈楔形，實變及樹芽征多見，主要是病變滲出為主，肺泡、支氣管充滿了炎性分泌物[11]。

本組COVID-19病例中45 個病灶（31.7%）HRCT表現(xiàn)為鋪路石征改變，GGO伴小葉內(nèi)網(wǎng)形象稱為“鋪路石征”，提示病例為病毒性感染累及間質(zhì)，病理表現(xiàn)為小葉間隔及小葉內(nèi)間隔炎性細(xì)胞浸潤、水腫及纖維化改變導(dǎo)致其增寬，HRCT表現(xiàn)為小葉間隔及小葉內(nèi)間隔表現(xiàn)細(xì)網(wǎng)格狀樣高密度影。

本組62 個病灶（43.7%）HRCT表現(xiàn)為病灶內(nèi)小血管增粗，陸雪芳等[5]報道48 例（34.04%）也有此表現(xiàn)。6 個病灶（4.2%）可見細(xì)支氣管壁外周增厚，氣道未見狹窄，考慮在急性期，細(xì)支氣管上皮細(xì)胞纖毛喪失和細(xì)支氣管上皮剝脫，此時出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)支氣管損傷，周圍間質(zhì)受累，淋巴細(xì)胞浸潤造成[10]，HRCT早期表現(xiàn)為支氣管壁增厚，管腔不狹窄。3 個病灶（2.1%）中心小氣道間質(zhì)增厚會出現(xiàn)小葉核心結(jié)節(jié)，提示小氣道間質(zhì)增厚浸潤的。19 個病灶（13.4%）可見纖維灶，纖維灶的形成與病灶間質(zhì)成纖維細(xì)胞浸潤有關(guān)。1 例患者縱隔淋巴結(jié)腫大，可能與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，不一定與COVID-19相關(guān)，特異性不強。所有患者均未見胸腔積液，與早期病灶沒有累及胸膜，沒有或少許細(xì)菌感染有關(guān)。

局限性及不足：我院所在地區(qū)非高發(fā)疫區(qū)，病例數(shù)少，未能按發(fā)病到CT檢查間隔時間段分類，存在疾病進程規(guī)律方面的經(jīng)驗總結(jié)的欠缺。

綜上所述，通過本組研究我們發(fā)現(xiàn)COVID-19的HRCT表現(xiàn)有其特點，雙肺下葉外周帶及肺葉后部多見，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)為主的GGO、混合GGO、鋪路石征改變，形態(tài)呈類扇形改變，在疫情期間排除了呼吸道五連檢或甲流陽性，有如上HRCT表現(xiàn)應(yīng)及時核酸檢測排查確診，有助于疑似患者的早期篩查、診斷和隔離。