蘇州地區(qū)9 例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）臨床分析

賴金鳳，許華宇，吳惠春，秦愛蘭

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科，江蘇 蘇州 215006）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）簡(jiǎn)稱新冠肺炎，是由新型冠狀病毒感染所致的急性呼吸道傳染病[1]。該病傳染性強(qiáng)，傳播速度快，人群普遍易感，已經(jīng)確定其能夠通過呼吸道飛沫傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播等方式感染，且臨床表現(xiàn)多樣，已蔓延至全球多個(gè)國(guó)家[2-3]。2020年1月21日起江蘇省蘇州市進(jìn)入應(yīng)急防治階段，為更全面地了解COVID-19的臨床特點(diǎn)，特對(duì)蘇州市9 例COVID-19患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年1月—2020年2月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的新型冠狀肺炎患者為研究對(duì)象，最終納入新型冠狀肺炎患者9 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合參考文獻(xiàn)[4]。

1.2 研究方法 回顧性分析9 例患者人群特點(diǎn)、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與治療、轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 9 例患者中，男6 例，女3 例；年齡32～67 歲，平均(46.7±13.0)歲，55 歲以上患者3 例，65 歲以上患者1 例。9 例患者均有明確疫區(qū)接觸史，入院時(shí)胸部CT檢查均符合新冠肺炎影像學(xué)檢查特點(diǎn)，無胸腔積液。9 例患者一般資料見表1。

表1 9 例新冠肺炎患者的一般資料Tab.1 General information of 9 cases of COVID-19

2.2 臨床表現(xiàn) 8 例患者均出現(xiàn)發(fā)熱，1 例患者無發(fā)熱但出現(xiàn)咳嗽、乏力流涕等癥狀，出現(xiàn)腹瀉1 例，咽痛4 例，肌肉酸痛1 例，胸悶氣促2 例，其中1 例呼吸困難患者同時(shí)伴有嚴(yán)重的低氧血癥（重癥）。9 例患者典型癥狀與體征見表2。

表2 9 例新冠肺炎患者的入院時(shí)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查Tab.2 Symptoms, signs and laboratory biomarkers of 9 cases with COVID-19 on admission

2.3 分型 患者1，年齡64 歲，有高血壓病、糖尿病病史，入院氧分壓、氧飽和度、氧合指數(shù)均低于正常，呼吸衰竭一級(jí)，診斷為新冠肺炎重癥。其余8例患者上述3項(xiàng)指標(biāo)均正常，診斷為新冠肺炎普通型[2]。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 9 例患者中9 例新型冠狀肺炎核酸和抗體檢測(cè)均陽性，9 例患者血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者7 例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少者2 例；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者4 例，減少者5 例；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白均正常；血小板計(jì)數(shù)下降者1 例，且該患者患有肝硬化脾大，不排除血小板減少考慮與脾功能亢進(jìn)有關(guān)。9 例患者檢測(cè)C反應(yīng)蛋白升高者8 例，1 例正常。4 例患者檢測(cè)肝功能，ALT升高者1 例，AST升高者2 例，2 例患者有脂肪肝或者肝硬化病史，不排除轉(zhuǎn)氨酶升高考慮與基礎(chǔ)肝病有關(guān)。

2.5 影像表現(xiàn) 胸部CT（圖1，圖2）顯示，7 例出現(xiàn)雙肺斑片狀或磨玻璃樣高密度影，可見肺紋理

圖1 患者1，女，64 歲，湖北孝昌人，1月24日因發(fā)熱2天伴咽痛咳嗽就診發(fā)熱門診，胸片兩肺內(nèi)胸壁下多發(fā)散在高密度模糊影，考慮急性炎性滲出性改變，右肺中葉局限性支擴(kuò)；兩下肺多發(fā)纖維灶；左肺下頁肺大皰，1月 29日確診。Fig.1 Patient 1, female, 64 years old, from Xiaochang, Hubei Province, on January 24, she went to the fever clinic due to fever for 2 days with sore throat and cough. Chest radiographs were mostly scattered in high-density blur under the chest wall in both lungs.Acute inflammatory exudative changes were considered, localized branching in the middle lobe of the right lung; multiple fibrous foci in the two lower lungs; bullae on the lower page of the left lung, and she was diagnosed on January 29.

圖2 患者5，男，67 歲，湖北荊州人，發(fā)熱，最高溫度 38.5 ℃，兩肺見散在多發(fā)斑片狀模糊影，部分呈現(xiàn)磨玻璃密度改變；兩肺下葉見條索影；左肺下葉局限性肺氣腫；雙側(cè)胸膜增厚；縱膈淋巴結(jié)腫大。Fig.2 Patient 5, male, 67 years old, from Jingzhou, Hubei Province, had a fever with a maximum temperature of 38.5 ℃. Multiple patchy blurred shadows were seen in both lungs, and some showed ground glass density changes; strips were seen in the lower lobe of both lungs; localized emphysema in the lower lobe of the left lung; bilateral pleural thickening; mediastinal lymph node enlargement.

2.6 并發(fā)癥 9 例患者治療效果明顯，均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.7 治療及轉(zhuǎn)歸 患者經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科確診后，轉(zhuǎn)至蘇州市第五人民醫(yī)院隔離病房住院治療，9 例患者均給予洛匹那韋/利托那韋（克力芝）治療，常用藥物包括潑尼松、莫西沙星、連花清瘟膠囊、干擾素等。影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；整個(gè)治療過程無明顯不良反應(yīng)，無并發(fā)癥，無病情反復(fù)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[4]。9 例患者出院時(shí)臨床主要癥狀基本消失，體溫正常，白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值等指標(biāo)均在正常范圍，CPR指標(biāo)較入院前明顯下降。

3 討論

2019年12 月起，發(fā)生了以武漢為中心迅速蔓延至全國(guó)乃至全球的COVID-19嚴(yán)重疫情，目前疫情防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。COVID-19是SARS-CoV-2病毒感染以累及呼吸道為主的全身性疾病，臨床癥狀主要為發(fā)熱，伴干咳、乏力，部分患者還可出現(xiàn)氣短、呼吸困難等[4]。目前有大量臨床以及基礎(chǔ)相關(guān)文章[6-9]，本文旨在回顧性分析蘇州地區(qū)確診病例，為COVID-19臨床特性提供參考資料。

本研究9 例患者中平均年齡為47（32～67）歲，Wang等[6]研究平均年齡為56（42～68）歲，與之相比，我院接診患者相對(duì)年輕，基礎(chǔ)疾病較少。蘇州地區(qū)傳播模式與武漢地區(qū)的社區(qū)傳播不同，可能在一定程度上解釋了重癥比例較低原因。同時(shí)我們分析了9 例患者發(fā)病至確診時(shí)間，平均為4.6 d，從疫情初期以及國(guó)內(nèi)外目前診療現(xiàn)狀看來，患者均能夠得到及時(shí)的診治并及時(shí)隔離。所有確診病例均有疫區(qū)接觸史，9 例患者均有主觀匯報(bào)流行病學(xué)史自主意識(shí)，并做了不同程度的自我隔離，未造成他人感染，體現(xiàn)了：1.尊重傳染病防治規(guī)律，隔離救治傳染源；2.衛(wèi)生行政部門全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于疫情防控的決策部署，全面落實(shí)各項(xiàng)防控措施，及時(shí)發(fā)聲指導(dǎo)，密切關(guān)注疫情態(tài)勢(shì)，及時(shí)采取行動(dòng)；3.宣傳工作得當(dāng)，群眾在恐懼的同時(shí)重視防疫，積極響應(yīng)國(guó)家疫情防控工作。9 例患者均治愈，本研究所有患者診斷治療均符合當(dāng)時(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的新冠肺炎治療方案。且當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在接診發(fā)熱患者過程中，均采用新型冠狀病毒肺炎防控方案第六版[10]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即疑似病例，有以下發(fā)熱、肺炎影像學(xué)特征，發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，并具有任何一項(xiàng)流行病學(xué)史的患者；發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者；確診病例，疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；2.病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。9 例患者最終均為核酸確診。在武漢核酸陰性患者，亦有經(jīng)9 次核酸檢測(cè)才獲得確診的報(bào)道。對(duì)于COVID-19此種傳染性極強(qiáng)的呼吸道傳染性疾病，應(yīng)當(dāng)做到高度警惕，嚴(yán)格篩查，如影像檢查高度懷疑，仍應(yīng)多次多種標(biāo)本核酸采樣。

《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第二版）》[11]發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南（第二版）》發(fā)布了核酸采樣的相關(guān)要求。就咽拭子采樣來說，臨床上存在不規(guī)范的地方，相比第二版實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南，第五版[12]強(qiáng)調(diào)了：1.鼻咽拭子：拭子頂端到達(dá)鼻咽腔后壁時(shí)，輕輕旋轉(zhuǎn)一周（如遇反射性咳嗽，應(yīng)停留片刻）；2.咽拭子：將拭子越過舌根，在被采集者兩側(cè)咽扁桃體稍微用力來回擦拭至少3 次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3 次。然而目前疫情防控處于常態(tài)化，入院病人住院均需核酸檢測(cè)，臨床醫(yī)生一天采集200～500 個(gè)咽拭子或鼻拭子，在緊張的臨床工作中，采樣醫(yī)生很難做到在被采集者兩側(cè)咽扁桃體稍微用力來回擦拭至少3 次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3 次，而且患者配合程度不同也會(huì)造成核酸采樣困難，從而有可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

我們的研究中9 例患者CT征象較為典型，以雙側(cè)胸膜下多發(fā)磨玻璃密度影及/或?qū)嵶冇?，以中、下葉為主。相比核酸檢測(cè)，CT影像能第一時(shí)間幫助我們判斷病人是否存在肺損傷，但僅僅憑借CT表現(xiàn)不能確診COVID-19，因此核酸檢測(cè)仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，胸部CT檢查在臨床中的作用也不容忽視，其不僅有助于COVID-19的及時(shí)診斷，并且對(duì)COVID-19早期篩查和預(yù)防起著至關(guān)重要的作用，同時(shí)還是評(píng)估感染的嚴(yán)重程度和疾病進(jìn)展的關(guān)鍵，可指導(dǎo)臨床決策[13]。

本研究中8 例COVID-19患者以發(fā)熱、呼吸道癥狀為主，影像學(xué)陽性，但3 例患者出現(xiàn)肺外損傷，2 例肝功能輕度異常，1 例腹瀉?，F(xiàn)存COVID-19死亡患者尸檢結(jié)果提示SARS-CoV-2最初的病毒復(fù)制不僅發(fā)生在上呼吸道黏膜上皮（鼻腔和咽部），還可發(fā)生在消化道、心血管、腎臟等其他器官[14]，故COVID-19系全身感染疾病，肺部為主要累及器官，WHO將其命名為COVID-19更加合適，我國(guó)更新指南仍為新型冠狀病毒肺炎可能為習(xí)慣所致，筆者認(rèn)為并不準(zhǔn)確。與之前的兩份研究報(bào)告一致，發(fā)熱和咳嗽是常見癥狀，而腹瀉等其他癥狀則非常罕見[6,15]。蘇州地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者多為輕型患者，本次9 例中只有1 例為重癥。中國(guó)除武漢以外其他地區(qū)住院患者的重癥患者較少，起病癥狀較輕，死亡率也較低。一項(xiàng)研究[6]分析了武漢市138例確診為新冠肺炎的住院患者，發(fā)現(xiàn)26%的患者接受了重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理，死亡率為4.3%。然而，Chang等[7]報(bào)道了北京地區(qū)13 例經(jīng)證實(shí)的患者的早期臨床特征，在他們的研究中，所有的病人都恢復(fù)了，表明由SARS-CoV-2病毒感染引起的臨床癥狀較輕，Xu等[8]總結(jié)了浙江省62 例患者的臨床特點(diǎn)，提示患者癥狀相對(duì)較輕。Huang等[9]研究發(fā)現(xiàn)江蘇省徐州、南京、揚(yáng)州等多地的新冠患者癥狀輕，預(yù)后良好。

本次9 例患者均治愈出院，相關(guān)部門也對(duì)他們進(jìn)行觀察與多次核酸檢測(cè)，目前沒有出現(xiàn)復(fù)陽的情況。而Wang等[16]報(bào)道了徐州地區(qū)2 例（父女）經(jīng)核酸檢測(cè)病毒復(fù)查呈陽性。在康復(fù)期的病人中發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2核酸再現(xiàn)這是十分令人震驚的。這引發(fā)了我們對(duì)核酸檢測(cè)準(zhǔn)確性的思考，對(duì)于符合出院診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者出現(xiàn)復(fù)陽，這可能與樣本采集不當(dāng)，患者體內(nèi)病毒并未完全清除或者已經(jīng)治愈患者因再次接觸到病毒傳染源等三種情況有關(guān)。目前報(bào)道咽拭子標(biāo)本首次SARS-CoV-2核酸陽性率僅30%～50%，痰液陽性率高于鼻拭子，兩者均高于口拭子[17]，可以通過采集患者深部痰液、肺泡灌洗液，增加糞便送檢、多次連續(xù)送檢，及采集咽拭子時(shí)做到在被采集者兩側(cè)咽扁桃體稍微用力來回擦拭至少3次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3 次等方法有效減少此類假陰性結(jié)果。除此之外，當(dāng)體內(nèi)病毒載量已處在極低的水平時(shí)，采集的病毒含量較低或者采集不到病毒，低于檢測(cè)試劑盒檢測(cè)限，檢測(cè)結(jié)果也會(huì)呈陰性。而且，當(dāng)COVID-19患者出院后自身免疫力降低，可能出現(xiàn)病毒再次低載量地生長(zhǎng)，出現(xiàn)核酸檢測(cè)復(fù)陽情況。另外，不排除已經(jīng)治愈患者因再次接觸到病毒傳染源，發(fā)生二次感染。新冠肺炎的傳染源主要是COVID-19患者及無癥狀病毒攜帶者。未對(duì)患者出院后進(jìn)行科學(xué)的隨訪和嚴(yán)格隔離，可能增加再感染及疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在缺陷，病例數(shù)較少，仍需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持。由于患者確診醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，疑似病例或確診病例經(jīng)發(fā)熱門診檢查后均轉(zhuǎn)至專門醫(yī)院隔離救治，故所納入的病例數(shù)較少，僅代表由蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院首診確診的COVID-19病例特點(diǎn)，與其他研究存在共同點(diǎn)與不同點(diǎn)，同時(shí)綜合醫(yī)院在應(yīng)對(duì)COVID-19肺炎中遇到的問題也值得我們思考。

綜上所述，蘇州地區(qū)的COVID-19患者平均年齡較武漢地區(qū)低，癥狀較輕，合并基礎(chǔ)疾病少，重癥患者少，多數(shù)以低熱起病，伴有呼吸道癥狀，少數(shù)伴有腹瀉及肝功能損傷。核酸檢測(cè)是確診COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)，胸部CT檢查也起著重要作用。其他地區(qū)仍有少數(shù)新冠肺炎患者出院后復(fù)陽情況出現(xiàn)，多次多樣本規(guī)范核酸采樣有助于減少假陰性、假陽性結(jié)果出現(xiàn)，因此仍然需要持續(xù)的密集篩查及控制努力，以盡量減少新冠肺炎再一次爆發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。