喉返神經分支與甲狀腺下動脈關系分析

褚永權 唐堅 陳亮 錢曉宇 陳自強

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥之一[1]。盡管目前術中常規(guī)顯露喉返神經以及近年來神經監(jiān)測技術的使用，喉返神經損傷的發(fā)生率已明顯下降，但術后聲音嘶啞及音調改變仍是臨床難以避免的問題?！都谞钕偌凹谞钆韵偈中g中神經電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）》[2]以及《甲狀腺及甲狀旁腺術中喉上神經外支保護與監(jiān)測專家共識（2017版）》[3]等對手術提出了具體的指導意見和要求。尸體解剖發(fā)現(xiàn)喉返神經分支的發(fā)生率為50%～69%，但在手術解剖中，并未發(fā)現(xiàn)如此高的神經分支發(fā)生率，呂正華等報道為38%[4]。喉返神經與甲狀腺下動脈的關系目前仍無規(guī)律可循，甲狀腺下動脈主干走行及與一級、二級血管分支的臨床意義仍不明確。喉返神經入喉點周圍是喉返神經損傷的高發(fā)部位，入喉點處神經分布以及與血管的關系，與上位甲狀旁腺關系的研究較少，相互之間存在何種聯(lián)系目前仍不明確?；诖耍狙芯恐荚谔接懞矸瞪窠浄种У陌l(fā)生率及其與甲狀腺下動脈走行的關系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1至6月嘉興市第一醫(yī)院頭頸外科收治的行單側或雙側甲狀腺切除術患者73例，對切除甲狀腺的80側喉返神經進行解剖觀察。其中男18例，女55例；年齡21～70歲，平均45歲；結節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺癌38例；左側32例，右側34例，雙側7例。排除標準：甲狀腺有明顯腫瘤侵犯、外形改變或氣管食管溝有粘連固定的腫大淋巴結患者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 術中離斷甲狀腺上極血管及甲狀腺中靜脈后，將甲狀腺翻向氣管側，暴露氣管食管溝，將頸外動脈拉向外側，在靠近甲狀腺下極處找到喉返神經主干，向上及向下游離喉返神經主干，并尋找喉返神經分支。同時在喉返神經外側尋找甲狀腺下動脈主干、解剖各分支。測量神經分叉點與喉返神經入喉點間的距離，同時觀察喉返神經分叉與甲狀腺下動脈主干及分支間的關系。在離斷甲狀腺上極后，精細化被膜解剖甲狀腺上極，原位保留甲狀旁腺，觀察上位甲狀旁腺與喉返神經入喉點的關系，按位置分為入喉點以上、入喉點處及入喉點以下。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 喉返神經分支情況及分叉點與入喉點的距離比較 73例患者共80側喉返神經解剖中，17側（21.25%）喉返神經在入喉前分為前、后兩支，左側喉返神經分叉發(fā)生率為 23.1%（9/39），右側為 19.5%（8/41），喉返神經分叉發(fā)生率左、右兩側比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。喉返神經的分叉點主要位于與甲狀腺下動脈交叉附近或其上方，分叉點與入喉點的距離為2～25 mm，右側平均距離為（7.9±3.9）mm，左側平均距離為（8.9±4.7）mm，左、右兩側喉返神經分叉點與入喉點的距離比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 喉返神經與甲狀腺下動脈的解剖關系 喉返神經走行于甲狀腺下動脈主干及一級分支之前、之后及一級分支之間的比例分別為 21.3%（17/80）、42.5%（34/80）及36.2%（29/80）。右側以喉返神經走行于動脈主干及一級分支間多見（53.7%，22/41）；左側以喉返神經走行于動脈主干及一級分支后方多見（56.4%，22/39）（P＜0.05）。具有喉返神經分支的17側中，12側（70.6%）神經分叉間存在甲狀腺下動脈分支血管，見圖1（插頁）。

圖1 喉返神經分支間存在甲狀腺下動脈分支血管

2.3 喉返神經分支與上位甲狀旁腺的解剖關系 左側（39例）上位甲狀旁腺在喉返神經入喉點以上33側（84.6%）、在入喉點處3側（7.7%）、在入喉點以下3側（7.7%）。右側（41側）上位甲狀旁腺在喉返神經入喉點以上32側（78.0%）、在入喉點處3側（7.4%）、在入喉點以下6側（14.6%）。9側上位甲狀旁腺位于入喉點以下，其中存在喉返神經分叉2側（22.2%）。17側喉返神經分叉者上位甲狀旁腺在入喉點以上14側（82.4%），入喉點處1側（5.9%），在入喉點以下2側（11.8%）。

3 討論

3.1 喉返神經分支情況 喉返神經包含運動神經纖維和感覺神經纖維，運動神經纖維支配聲帶運動，感覺神經纖維支配喉黏膜的感覺，前支支配聲帶的收縮纖維，損傷時聲帶處于外展位，致聲音嘶?。缓笾е渎晭У氖鎻埨w維，以及喉黏膜感覺，損傷時聲帶處于內收位，聲音可無變化[5]。也有部分學者認為后支中存在著運動神經纖維，損傷時也會引起聲音嘶啞[6]。何曉光等[7]根據(jù)喉返神經分叉點及分支范圍，將喉返神經分為3種類型。Ⅰ型：喉返神經分別向氣管、食管及甲狀腺發(fā)出分支，在距環(huán)甲關節(jié)下方1.0～2.5 cm處形成分叉點，分為前后支，占85%；Ⅱ型：喉返神經在環(huán)甲關節(jié)下方1.0～2.5 cm處形成分叉點，然后發(fā)出前支，無明顯后支，代之以3～4細小分支，占10%；Ⅲ型：喉返神經在環(huán)甲關節(jié)下方無神經分叉點和后支，占5%。屠歸益[8]根據(jù)喉返神經與甲狀腺下動脈的關系，分為5種類型。Ⅰ型：喉返神經從甲狀腺下動脈總干淺面通過；Ⅱ型：喉返神經從甲狀腺下動脈總干深面通過；Ⅲ型：喉返神經從甲狀腺下動脈分叉淺面通過；Ⅳ型：喉返神經從甲狀腺下動脈分叉深面通過；Ⅴ型：喉返神經從甲狀腺下動脈分叉間通過。Kulekci等[9]研究了100例共200側新鮮尸體標本，將喉返神經與甲狀腺下動脈的關系分為6種類型。A型：喉返神經主干與甲狀腺下動脈主干相互交叉；B型：喉返神經主干穿過下動脈分支；C型：喉返神經分支與下動脈分支相互交叉；D型：喉返神經主干及分支均在下動脈分支間穿過；E型：喉返神經分支與下動脈分支相互挾持；F型：其它。其中類型E最多見，占38.4%。Casella等[10]研究了115例患者共195側喉返神經，存在喉返神經分支的患者更容易發(fā)生永久性喉返神經損傷。

然而，傳統(tǒng)的甲狀腺手術中并未發(fā)現(xiàn)如此之高的喉返神經分支發(fā)生率，喉返神經喉外分叉的存在往往伴隨著與甲狀腺下動脈分支血管相互挾持，容易引起神經損傷，喉外分叉的存在對上位甲狀旁腺保護也有影響。

3.2 喉返神經與甲狀腺下動脈的關系 Henry等[11]報道，左側以喉返神經在甲狀腺下動脈后方走行多見，約占62.2%，其次為喉返神經在動脈分支間穿過，占20.2%。右側喉返神經在甲狀腺下動脈前方及后方穿過比例相當，各占37%，在動脈分支間穿過的比例為29%。Xing等[12]報道了8 665例喉返神經，位于甲狀腺下動脈前方的比例為20.95%，喉返神經位于甲狀腺下動脈后方的比例為50.95%，位于動脈分支間的比例為28.1%，喉不返神經的發(fā)生率為0.57%。本研究發(fā)現(xiàn)喉返神經位于動脈之前、之后及分支之間的比例分別為21.3%、42.5%和36.2%，所以，在“中段入路”識別喉返神經時，應上下游離，盡量尋找喉返神經分支，尤其是甲狀腺下動脈分支與喉返神經分支相互挾持型，損傷風險最高。

本研究發(fā)現(xiàn)70.6%的患者喉返神經分叉間存在甲狀腺下動脈分支血管。此種分型應該屬于喉返神經分支與甲狀腺下動脈分支相互挾持型，發(fā)生率較高。在分離喉返神經時，術者需認真尋找喉返神經分支，時刻注意穿支血管，并注意避免分支血管出血時盲目鉗夾，造成神經損傷。

3.3 喉返神經暴露與保護 喉返神經的暴露方法有上段入路、中段入路和下段入路法[13]。上段入路法，先暴露環(huán)甲關節(jié)，在環(huán)狀軟骨角下方顯露喉返神經。此方法對于顯露及保護上位甲狀旁腺有很大的作用，但筆者認為對于具有喉返神經分支的患者，此種顯露方法極易損傷喉返神經。中段入路法，在甲狀腺下動脈分叉水平下方的疏松組織中尋找喉返神經。筆者常用此種顯露方法，此處血管分叉少，找到神經后可以上下游離，尋找神經分支。下段入路法，在甲狀腺下極后方緊貼腺體尋找，此處神經分叉少，不易損傷神經，但往往存在甲狀腺下動脈的分支血管，容易引起出血。

喉返神經入喉點周圍容易發(fā)生神經損傷[14]，在此處探查喉返神經時，需掌握自下而上，找到主干，再找分支，避免損傷神經分支。少數(shù)喉返神經分支并未最終入喉，而是分布于食管或氣管，另有發(fā)出細支進入甲狀腺實質。對于上述分布至氣管、食管以及甲狀腺的神經分支，其具體作用目前仍不清楚。因此，對于來自喉返神經的任何分支都應盡量保護。喉返神經分支交叉點位置也存在較大差異，大多數(shù)位于甲狀腺下動脈與喉返神經交叉水平上下，少數(shù)可能位于甲狀腺下極水平[15]。喉返神經分支存在的同時，往往伴隨著神經分支與甲狀腺下動脈血管分支相互挾持，做神經解剖時，需同時關注兩個入喉點及入喉點間的分支血管，以免造成分支血管的出血。喉返神經分支的存在，更易引起喉返神經的損傷[16]。

3.4 喉返神經分支與甲狀旁腺關系及保護 大部分上位甲狀旁腺位置固定[17]，位于喉返神經入喉點的外側區(qū)域，偶有上位甲狀旁腺位于喉返神經入喉點處及喉返神經內側。上位甲狀旁腺的血供大部分由甲狀腺下動脈的上行支供血，在顯露甲狀腺下動脈主干后，應靠近甲狀腺的二、三級血管進行結扎。上位甲狀旁腺位置變異對甲狀旁腺的血供保護造成困難。上位甲狀旁腺的位置變異與喉返神經的分支并無直接關系，與甲狀腺下動脈和神經的走行也無直接關系。在甲狀旁腺的保護策略上提倡精細化被膜解剖技術[18]，在甲狀腺真假被膜間銳性分離上位甲狀旁腺。針對目前有學者提出的“精細化被膜解剖+環(huán)甲間隙顯露喉返神經法”[19]，對存在有神經分叉的患者存在風險，筆者認為仍應根據(jù)甲狀腺下動脈法暴露喉返神經。喉返神經入喉點周圍包含喉返神經、甲狀旁腺、甲狀腺下動脈，正確認識這3者關系，才能在保護好喉返神經的同時，保護好上位甲狀旁腺。