髂靜脈受壓綜合征患者支架植入術(shù)后抗血小板與抗凝治療效果比較

褚海偉 金莎莎 王青 王翔 李飛 趙文軍

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）主要是由于髂動脈與腰骶椎壓迫髂靜脈而形成的病理性改變，左側(cè)較為常見[1]。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，支架植入術(shù)治療已成為IVCS的首選治療方式[2]。支架植入術(shù)后初始3～6個月內(nèi)使用抗血小板、抗凝藥物能降低血栓形成風險，使用抗凝藥物預防靜脈血栓形成已是普遍達成的共識，抗血小板藥物則常用于預防動脈血栓形成以及治療腦卒中和冠心病[3-5]。臨床中常使用華法林抗凝治療，但患者需反復監(jiān)測國際標準化比值（international normalized ratio,INR）來調(diào)整劑量。有研究調(diào)查了服用華法林患者用藥的依從性，結(jié)果INR達標率僅64.76%[6]?？寡“逅幬锏氖褂檬艿降挠绊懴鄬^小，目前關于靜脈支架植入后能否使用抗血小板藥物的臨床研究不多。研究表明，使用阿司匹林預防深靜脈血栓形成的是相對安全、有效的[7-9]，且其推薦程度在2016年的美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南中被定為ⅡC級[10]。Burches等[11]對豬行髂靜脈支架植入并對形成的血栓進行免疫學研究，發(fā)現(xiàn)血栓頭與尾的血小板含量超過預期。Milinis等[12]對靜脈支架植入術(shù)后預防血栓形成問題向全球的相關專家發(fā)送問卷，25%同意使用抗凝聯(lián)合抗血小板藥物治療方案，16%同意單純抗血小板治療。此外，多中心的研究報道IVCS患者行支架植入術(shù)后的早期通暢率均在80%～95%左右[13-14]。結(jié)合上述指南與研究結(jié)果，浙江省臺州醫(yī)院血管外科對部分依從性較差的IVCS患者支架植入術(shù)后采用抗血小板治療。本研究回顧性分析IVCS行支架植入術(shù)患者的資料，比較術(shù)后應用抗血小板藥物與抗凝藥物預防血栓的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2018年12月在本院因IVCS行支架植入術(shù)的患者326例。納入標準：（1）因C2級以上靜脈曲張住院治療的患者；（2）下肢深靜脈順行造影提示髂靜脈狹窄并接受髂靜脈支架植入術(shù)；（3）排除有深靜脈血栓形成病史的患者。術(shù)前充分告知患者及家屬使用華法林抗凝需要定期來院監(jiān)測INR，對明確無法定期監(jiān)測INR患者改用抗血小板治療。綜合患者的檢查依從性、醫(yī)療費用承受力等因素，其中145例患者術(shù)后采用抗凝藥物預防血栓（抗凝組），181例患者采用抗血小板藥物預防血栓（抗血小板組）。兩組患者性別、年齡、既往史等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1?；颊咝g(shù)前均行下肢血管彩色多普勒、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、免疫四項、腫瘤系列、凝血功能及血生化等檢查，均使用足背靜脈順行造影初步進行篩查，髂靜脈造影確診；出院后定期復查下肢及腹部大血管彩色多普勒、血常規(guī)、血生化等指標。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者性別、年齡、既往史等比較

1.2 方法

1.2.1 支架植入標準 （1）合并下肢靜脈功能不全相關癥狀如下肢腫脹或下肢潰瘍等，髂靜脈狹窄程度超過50%；（2）髂靜脈狹窄兩端的壓力差在靜息時＞2 mmHg或活動時＞3 mmHg；（3）超聲檢查發(fā)現(xiàn)髂靜脈內(nèi)狹窄＞50%或存在隔膜；（4）狹窄遠端大量的側(cè)支血管[15]。術(shù)中測量髂靜脈狹窄遠側(cè)最寬處，根據(jù)最寬處的直徑選擇支架大小，大多數(shù)患者均選擇直徑14 mm的髂靜脈支架，只有少數(shù)患者選擇直徑16 mm或者12 mm髂靜脈支架，本研究為了避免支架直徑帶來的誤差，結(jié)合樣本量的大小，納入的患者均植入1枚型號為14 mm×90 mm的Wallstent外周自膨編制支架（美國波士頓科學公司）。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，使用止血帶在膝關節(jié)上方結(jié)扎阻斷血流，使對比劑進入深靜脈；速推造影劑，從足部至股靜脈分段觀察淺靜脈的曲張以及深靜脈的通暢情況，觀察結(jié)束后迅速松開止血帶并擠捏患者小腿腓腸肌或囑患者行伸屈踝動作，使肌肉內(nèi)的對比劑進入骼靜脈使顯影更加清晰，初步評估患者是否為IVCS。而后患者取平臥位，消毒鋪巾后行股靜脈穿刺并置入5F血管鞘（日本泰爾茂株式會社），造影確診為IVCS。使用泥鰍導絲引導單彎導管進入下腔靜脈，交換9F血管鞘（日本泰爾茂株式會社）以及Versacore Floppy導絲（美國雅培公司），分別用不同大小球囊擴張左髂總靜脈和髂外靜脈，再于明顯狹窄處植入支架。

1.2.3 用藥方法 抗血小板組患者術(shù)后予阿司匹林腸溶片（100 mg/d）聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）口服?？鼓M患者術(shù)后口服華法林鈉片，起始劑量2.5 mg/d，根據(jù)INR調(diào)整劑量（前3～5 d與低分子肝素4 100U皮下注射1次/12 h聯(lián)用，INR達2～3時停用低分子肝素）。兩組患者均至少服藥至術(shù)后6個月。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術(shù)前凝血功能、血生化及血常規(guī)指標（PT、APTT、INR、PLT、ALT、AST、RBC、紅細胞壓積、Hb、白蛋白），術(shù)后 1、3、6 個月血生化、血常規(guī)指標（ALT、AST、RBC、紅細胞壓積、Hb、白蛋白）、術(shù)后出血情況、支架內(nèi)血栓形成情況等。觀察抗凝組患者術(shù)后INR達標（INR 2～3）情況。術(shù)后出血程度判定標準：（1）重度出血（威脅到患者生命的大出血）；（2）中度出血（需要進行輸血治療的出血）；（3）輕度出血（皮膚、口腔黏膜以及大、小便等少量出血）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前凝血功能、血生化及血常規(guī)指標比較 兩組患者術(shù)前 PT、APTT、INR、PLT、ALT、AST、RBC、紅細胞壓積、Hb、白蛋白比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)前凝血功能、血生化及血常規(guī)指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后血生化、血常規(guī)指標比較 兩組患者術(shù)后 1、3、6 個月 ALT、AST、RBC、紅細胞壓積、Hb、白蛋白比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3～5。

表3 兩組患者術(shù)后1個月血生化、血常規(guī)指標比較

表4 兩組患者術(shù)后3個月血生化、血常規(guī)指標比較

表5 兩組患者術(shù)后6個月血常規(guī)、生化指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后出血情況比較 抗血小板組患者術(shù)后出血13例，其中口腔出血4例、鼻出血3例、皮膚出血3例、大便出血1例、小便出血2例?？鼓M患者術(shù)后出血8例，其中口腔出血3例、皮膚出血2例、大便出血1例、小便出血2例。兩組患者均為輕度出血，無需進一步治療，停用藥物后出血均緩解，不再繼續(xù)使用藥物。兩組患者術(shù)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（7.18%比 5.52%，P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后支架內(nèi)血栓形成情況比較 抗血小板組患者術(shù)后支架內(nèi)血栓形成5例，抗凝組4例，所有支架內(nèi)血栓形成的患者均回院進一步治療。兩組患者術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（2.75%比2.76%，P＞0.05）。

2.5 抗凝組患者術(shù)后INR達標情況 抗凝組患者術(shù)后1、3、6個月服用華法林INR達標率分別為25.5%（37/145）、39.3%（57/145）、45.5%（65/145）?？鼓M患者術(shù)后INR達標率較低，出血或支架內(nèi)血栓形成的風險較大。

3 討論

IVCS的整個發(fā)病過程分三期[16]：（1）髂靜脈受壓期，髂靜脈血流未受影響；（2）髂靜脈持續(xù)受壓，靜脈管壁膠原纖維及彈力蛋白的增生，靜脈回流產(chǎn)生障礙期。（3）髂靜脈壓迫的進一步加重并繼發(fā)血栓形成。由于解剖因素的存在，合并IVCS的靜脈曲張患者單純行靜脈曲張手術(shù)無法緩解癥狀，只有聯(lián)合解除靜脈狹窄及靜脈曲張才能達到理想的治療效果。本研究中髂靜脈狹窄患者病因均為靜脈曲張，排除了三期患者即主要針對非血栓性髂靜脈受壓綜合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome,NIVCS）。NIVCS是 IVCS的早期階段，病因同IVCS即髂靜脈受壓引起靜脈壁增厚、內(nèi)皮損傷等導致下肢靜脈回流障礙疾病，但排除髂股靜脈血栓形成[17]。

本回顧性研究中的抗凝藥物華法林屬于香豆素類抗凝藥，主要是通過干擾維生素K的循環(huán)利用從而影響依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的生成，達到抗凝的目的，華法林的使用受到多種因素的影響[18]：遺傳因素、飲食因素、疾病狀態(tài)、其他藥物的影響。所以臨床應用中需要經(jīng)常監(jiān)測PT來調(diào)整華法林使用劑量，加減華法林的劑量時需要每天監(jiān)測PT與INR，連續(xù)2次指標穩(wěn)定可1周復查1次。結(jié)合華法林使用的復雜性，術(shù)前充分告知了患者及家屬相關情況，針對無法定期來院復查的患者筆者團隊術(shù)后采用了抗血小板治療。本研究中，兩組患者均采用臨床中最常用的Wallstent支架，屬于編織型的支架，但由于長度、徑向支撐力及抗壓能力的局限性，支架釋放時會存在短縮、移位等情況，術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，支架內(nèi)再狹窄等發(fā)生率會升高[19-21]。通過對比術(shù)前兩組患者一般情況均無統(tǒng)計學差異，術(shù)后兩組患者出血情況及支架內(nèi)血栓形成情況比較無統(tǒng)計學差異。兩組患者均無死亡病例。說明IVCS患者支架植入術(shù)后，使用抗血小板藥與抗凝藥物的安全性、有效性比較均無明顯差異。由此筆者得出以下結(jié)論，不僅抗凝藥物可以起到預防靜脈血栓形成的作用，抗血小板藥也可以用來預防靜脈血栓形成且未增加患者出血風險。臨床中許多患者既往行動脈支架植入術(shù)或既往腦梗死病史需長期抗血小板治療，針對此類型患者行靜脈支架植入手術(shù)后無需額外加用抗凝藥物。對抗凝藥物過敏的患者髂靜脈支架植入術(shù)后也可以抗血小板治療，增加臨床用藥的選擇性。且本研究結(jié)果顯示，盡管兩組患者術(shù)后出血或支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，但抗凝組患者術(shù)后INR達標率較低，出血或支架內(nèi)血栓形成的風險較大，不容忽視。

本研究為單中心的回顧性分析，未來希望通過多中心大樣本的隨機對照研究來進一步驗證。目前新型口服抗凝藥物使用廣泛，新型抗凝治療與抗血小板聯(lián)合抗凝治療進一步比較安全性及有效性研究，或可為髂靜脈支架植入術(shù)后的用藥提供最優(yōu)選擇。