經(jīng)皮胃底曲張靜脈栓塞術治療肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床價值

王衛(wèi)鋒

（安陽市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 安陽 455000）

肝硬化是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損傷，肝臟呈進行性、彌漫性、纖維性病變[1]。該病早期無明顯臨床癥狀，晚期出現(xiàn)不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，導致上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，甚至死亡。門靜脈高壓可引起側(cè)支循環(huán)開放、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病[2]。側(cè)枝循環(huán)開放主要造成食管胃底靜脈曲張、痔靜脈曲張。其中肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓患者常見的一種并發(fā)癥，患者會發(fā)生嘔血、便血，出血量常常較大，臨床表現(xiàn)無特異性，常采用手術治療[3]，是門靜脈高壓常見的致死原因，故及時止血治療尤其重要。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和經(jīng)皮胃底曲張靜脈栓塞術（Percutaneous Transhepatic Varices Embolization，PTVE）是臨床上治療肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血常用的方法。TIPS采用特殊的介入治療器械，在X線透視的誘導下，在門靜脈和肝靜脈之間擴張肝實質(zhì)，放置支架，建立新通路，利用金屬支架開通一條新的人工血管，分流門靜脈的血液，使門靜脈高壓降低，并且有效得到控制，且具有預防食管胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收的作用[4,5]。但是該方法術后并發(fā)癥較多，且大部分患者不耐受。PTVE是在胃管狀靜脈及其分支注入血管栓塞劑，阻斷胃壁外返流的血管，有效阻止患者胃底出血。該方法僅小部分患者不耐受，使其在臨床上被廣泛使用[6,7]。本組研究分析了TIPS與PTVE治療肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年2月至2019年3月收治的120例肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象。納入標準：患者于術前接受MSCT檢查、心電圖、胸片等相關檢查，并在本院進行手術；既往無手術史；有便血、下腹部疼痛等癥狀。排除標準：資料不全者；有精神疾病史者；合并肝腎功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

所有患者根據(jù)手術方法為PTVE或TIPS分為對照組（n=62）和觀察組（n=58）。其中對照組男性32例，女性30例；年齡28～80歲，平均年齡56.27±4.46歲。觀察組男性30例，女性28例；年齡27～80歲，平均年齡55.57±5.96歲。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前2 d低蛋白飲食，術前1 d做好碘過敏試驗，術前6 h禁食水。進入手術室后密切觀察患者生命體征。術后對患者進行6 m的隨訪，分別于術前、術后1 m、3 m、6 m以不抗凝的真空采血管采集患者空腹靜脈血5 mL用于凝血酶原的檢測；以抗凝的真空采血管采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，3000 rpm離心15 min，分離血清用于肝功能進行檢測。

對照組采用PTVE手術方案：門靜脈穿刺，穿刺成功之后，進行X線定位，在胃管狀靜脈及其分支注入無水乙醇，隨后利用明膠海綿進行退鞘，將穿刺孔道封閉，防止出血。

觀察組采用TIPS手術方案：頸靜脈穿刺，穿刺針從肝右靜脈插入門靜脈，導管插入門脈系統(tǒng)，在門靜脈和肝靜脈之間擴張肝實質(zhì)，放置支架，建立新通路，利用長穿刺針創(chuàng)造一個旁路，以便使血流改道，再以金屬支架開通一條新的人工血管，分流門靜脈的血液，降低曲張靜脈壓力；進行分流通道的擴張及內(nèi)支架置入，擴張滿意之后進行門靜脈測壓造影劑調(diào)整內(nèi)支架。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術療效和并發(fā)癥

以門靜脈壓評估手術效果，并發(fā)癥包括：再出血、肝性腦病的發(fā)生情況。

1.3.2 肝功能

肝功能檢測指標包括：血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）及 Child-Pugh評分。Child-Pugh評分：將患者一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間5個指標的不同狀態(tài)分為三個層次，并將5個指標計分進行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，分數(shù)越高，肝臟儲備功能越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術前后門靜脈壓比較

術后兩組門靜脈壓均較術前明顯降低，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

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2.2 兩組患者術前及術后6個月內(nèi)的肝功能比較

術前和術后6個月兩個時間段，兩組患者TBIL、DBIL及Child-Pugh評分均無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術后1個月和3個月TBIL、DBIL濃度及Child-Pugh評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前及術后不同時點TBIL、DBIL及Child-Pugh評分比較（±SD）

表2 兩組患者術前及術后不同時點TBIL、DBIL及Child-Pugh評分比較（±SD）

注：與術前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

組別 Child-Pugh評分（分） TBIL（μmol·L-1） DBIL（μmol·L-1） 術前 術后1個月 術后6個月 對照組（n=62） 術后3個月 術后6個月 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術前 術后1個月 術后3個月 9.24± 1.76 觀察組（n=58） 10.38±1.96 7.57±0.88a 6.89±0.76a 6.67±1.48a 21.02±4.22 23.43±4.56a 22.76±4.04a 20.51±5.02 8.66±2.44 9.53± 2.01a 10.46±2.89a 9.34± 1.84a 10.56±1.88 8.69±0.84ab 8.14±0.74ab 6.94±1.36a 21.56±3.42 30.36±4.19ab 25.88±3.45ab 21.03±3.27 8.37±2.96 18.56±3.51ab 12.59±2.32ab

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者術后肝性腦病發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術后再出血發(fā)生率顯明顯于對照組（P＜0.05）。見表3。

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3 討論

本研究比較了TIPS與PTVE手術方案治療的肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者門靜脈壓均較術前降低，以觀察組降低更為顯著，說明患者門靜脈壓經(jīng)TIPS治療后明顯降低，分析其原因可能是因為采用PTVE治療可有效止血，改善肝功能血流情況中效果不突出，肝臟分流于胃部的血液被阻滯，而采用TIPS治療其根本就是降低患者門靜脈壓，效果顯著[8]。這與姚運海等人的報道一致[9]。

周林峰等人研究發(fā)現(xiàn)，采用TIPS治療患者會導致其肝功能受到一定程度的損害，而且肝臟的儲備功能也會逐漸變差，從而加重患者肝臟受損[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術后1個月和3個月TBIL、DBIL濃度及Child-Pugh評分均顯著高于對照組，而術后6各月各指標與對照組比較無明顯差異，提示TIPS治療后患者后肝功能可能出現(xiàn)損傷，這種損傷克隨著時間延長而恢復。其原因可能是因為采用TIPS治療需建立肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，血流分流到下腔靜脈，降低了肝臟血流，導致肝臟供血供氧不足[11]。而隨著時間延長肝臟代償作用加強，自身對肝臟機械損傷的修改和適應，以及通過肝動脈緩沖效應，使肝組織內(nèi)血流灌注代償性增加，逐漸恢復肝臟正常血流灌注，因此術后中遠期肝功能出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果還顯示TIPS術后肝性腦病發(fā)生率較PTVE高，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與近年來TIPS操作技術成熟及新型支架材料應用有關[12]。術后再出血亦是術后常見并發(fā)癥之一，也是影響治療效果的關鍵[13]。本研究結(jié)果表明，觀察組術后再出血率顯著低于對照組，表明TIPS治療對控制再出血風險顯著優(yōu)于PTVE治療。

綜上所述，利用TIPS治療肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者可有效降低患者門靜脈壓，并降低再出血的發(fā)生率，對肝功能的影響可逆，安全性更高，值得推廣。

PROGRESS

Structural and functional ramifications of antigenic drift in recent SARS-CoV-2 variants

Meng Yuan, et al.

Neutralizing antibodies (nAbs) elicited against the receptor-binding site (RBS) of the spike pr otein of wild-type SARS-CoV-2 are generally less effective against recent variants of concern. RBS residues E484, K417 and N501 are mutated in variants first described in South Africa (B.1.351) and Brazil (P.1). We analyzed their effects on ACE2 binding and K417N and E484K mutations on nAbs isolated from COVID-19 patients. Binding and neutralization of the two most frequently elicited antibody families (IGHV3-53/3-66 and IGHV1-2), which can both bind the RBS in alternate binding modes, are abrogated by K417N, E484K, or both. These effects can be structurally explained by their extensive interactions with RBS nAbs. However, nAbs to the more conserved, cross-neutralizing CR3022 and S309 sites were largely unaffected. The results have implications for next-generation vaccines and antibody therapies.

Science. 2021 May 20;eabh1139. doi: 10.1126/science.abh1139.