改良耳后發(fā)際切口聯(lián)合蒂在下胸鎖乳突肌瓣在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用研究

陳芬 李羽 柯星 吳平凡 郭凌燕 雷振革 譚偉兵 陳林林

南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌330006

腮腺腫瘤約75%為良性腫瘤[1]，腮腺腫瘤的手術(shù)方法往往受外科醫(yī)生的喜好、術(shù)前組織學(xué)檢查、腫瘤大小等因素的影響，術(shù)后也容易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如面神經(jīng)麻痹、面部疤痕、耳周感覺異常、味覺出汗綜合癥、涎瘺等，尤其是皮膚凹陷和可見的面部瘢痕是腮腺切除術(shù)后一個(gè)主要的美容問題[2]。隨著對(duì)腮腺腫瘤的組織病理學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，俞光巖等[3]于1972 年提出部分腮腺切除術(shù)，并于21 世紀(jì)初在國(guó)內(nèi)外推廣這一功能性外科術(shù)式作為腮腺良性腫瘤的主要術(shù)式之一，這已在大多數(shù)學(xué)者中形成共識(shí)[4]。手術(shù)理念的更新，使重新設(shè)計(jì)手術(shù)切口成為可能，隨著當(dāng)今社會(huì)對(duì)美容關(guān)注度的增加，在能夠完整切除腫瘤的原則下，外科醫(yī)生們將手術(shù)切口朝著美觀、隱蔽、減少術(shù)后并發(fā)癥的方向進(jìn)行了多次改良[5]。本文研究改良耳后發(fā)際切口聯(lián)合蒂在下的胸鎖乳突肌瓣行腮腺良性腫瘤切除術(shù)及皮膚凹陷畸形修復(fù)，將其與改良美容切口對(duì)比，以探討改良耳后發(fā)際切口聯(lián)合蒂在下的胸鎖乳突肌瓣在術(shù)后美觀、并發(fā)癥減少方面的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016 年1 月至 2019 年 10 月于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的腮腺良性腫瘤患者48 例，其中男性22 例，女性26 例，年齡20~78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首次發(fā)病；2）成年患者；3）經(jīng)細(xì)胞學(xué)穿刺檢查為腮腺良性腫瘤；4）腫瘤位于腮腺下極和耳后區(qū)；5）為同一位醫(yī)師手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理結(jié)果為惡性腫瘤者，合并有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病者。本項(xiàng)研究為回顧性研究，獲得南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2016009），患者均簽署知情同意書。

1.2 分組

按患者術(shù)前選擇分為試驗(yàn)組（耳后發(fā)際切口）和對(duì)照組（改良美容切口）。

試驗(yàn)組19例，男6例，女13例，年齡20~70歲，平均39歲；其中多形性腺瘤14例、肌上皮瘤1例、基底細(xì)胞腺瘤4 例；腫瘤最大直徑1.3~4.0 cm；位于腮腺下極17例，耳垂后區(qū)2例。

對(duì)照組29 例，男16 例，女13 例，年齡31~78歲，平均56 歲；其中多形性腺瘤13 例、腺淋巴瘤11 例、肌上皮瘤3 例、基底細(xì)胞腺瘤2 例；腫瘤最大直徑1.3~5.0 cm；位于腮腺下極21 例、耳垂后區(qū)8例。

1.3 手術(shù)方式

試驗(yàn)組：設(shè)計(jì)耳后發(fā)際切口。切口起自耳垂根部，沿耳后溝向上至耳后溝上1/3 處，呈圓弧型轉(zhuǎn)入耳后發(fā)際內(nèi)約1 cm，平行耳后發(fā)際延伸至枕部發(fā)際下緣，呈倒V形（圖1B）。術(shù)中根據(jù)暴露范圍，調(diào)整枕部發(fā)際線內(nèi)的延伸段長(zhǎng)度，可將切口簡(jiǎn)化為耳后溝弧形切口，避免發(fā)際內(nèi)切口（圖1C）。耳后發(fā)際區(qū)在表淺肌肉腱膜系統(tǒng)深面翻瓣，切開胸鎖乳突肌前緣筋膜，打開腮腺鞘后緣，在腮腺筋膜深面翻瓣，確定瘤體位置。將腮腺后緣部分游離，翻起。采用面神經(jīng)主干順行法解剖面神經(jīng)，將耳廓向前牽拉，銳分離致外耳道軟骨尖，在軟骨尖與乳突尖之間的凹陷深面尋找面神經(jīng)主干，沿主干向前解剖出面神經(jīng)分支，在面神經(jīng)淺面將腮腺后端游離牽拉，將腫瘤及腫瘤周圍0.5~1 cm部分正常腮腺組織切除。設(shè)計(jì)蒂在下的胸鎖乳突肌瓣修復(fù)腮腺區(qū)缺損，視腮腺區(qū)缺損大小，設(shè)計(jì)肌瓣的寬度及厚度，切開胸鎖乳突肌乳突端部分附著，連帶乳突表面肌筋膜，用電刀沿肌束方向從上往下分離肌瓣，制備大小合適的肌瓣，將翻下的肌瓣向前旋轉(zhuǎn)，填蓋于腮腺缺損區(qū)，將其與周圍組織縫合。留置負(fù)壓引流管，4-0 可吸收線行皮下間斷縫合，5-0尼龍線間斷縫合皮膚關(guān)閉創(chuàng)口。

對(duì)照組：使用改良美容切口，呈S 形或倒S 形（圖1A）。翻瓣方法同試驗(yàn)組，采用順行法或逆行法解剖面神經(jīng)，此組均未行胸鎖乳突肌瓣修復(fù)。其余操作同試驗(yàn)組。

圖 1 切口示意圖Fig 1 Schematic diagram of surgical incision

1.4 術(shù)后處理與評(píng)估

觀察術(shù)后兩組負(fù)壓引流量，24 h引流量<10 mL時(shí)，拔除引流，同時(shí)行局部加壓包扎3~7 d。于術(shù)后1周、3~6個(gè)月時(shí)，評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥：1）表情肌運(yùn)動(dòng)檢查面神經(jīng)麻痹；2）碘-淀粉實(shí)驗(yàn)測(cè)試Frey綜合征的發(fā)生[6]，若發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)出現(xiàn)腫脹，穿刺出清亮液體，行淀粉酶檢測(cè)為陽(yáng)性則判斷為術(shù)后涎瘺；3）采用視覺模擬量表（0~10分，數(shù)值遞增，滿意度遞增）由患者對(duì)切口進(jìn)行客觀美容滿意度評(píng)分[7-8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，基于已有的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以顯著性水平0.05 為參照值，當(dāng)P小于該水平時(shí)，說明兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口滿意度

在術(shù)后切口滿意度評(píng)分中，試驗(yàn)組1 例10 分，4 例 9 分，7 例 8 分，7 例 7 分；對(duì)照組 5 例 8 分，8例7 分，16 例6 分。試驗(yàn)組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

在對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥方面，試驗(yàn)組有1例發(fā)生面神經(jīng)麻痹、對(duì)照組有2例發(fā)生面神經(jīng)麻痹，術(shù)后給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，均在術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)好轉(zhuǎn)。通過詢問患者主觀感覺，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)Frey 綜合征；碘-淀粉試驗(yàn)客觀檢測(cè)也顯示，兩組均未出現(xiàn)Frey 綜合征。試驗(yàn)組2 例，對(duì)照組1 例術(shù)后出現(xiàn)涎瘺，給予局部加壓包扎10 d，同時(shí)阿托品每次0.3 mg，3 餐前0.5 h 口服，均治愈。這3 方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

試驗(yàn)組因采用了胸鎖乳突肌瓣修復(fù)腮腺區(qū)缺損，術(shù)后面頸部畸形例數(shù)明顯較對(duì)照組少。兩組對(duì)照結(jié)果見表1。

2.3 典型病例

試驗(yàn)組典型病例手術(shù)過程見圖2，術(shù)后外觀見圖3，試驗(yàn)組簡(jiǎn)化切口手術(shù)過程見圖4，試驗(yàn)方法也可用于腮腺深葉腫瘤切除術(shù)中，見圖5。

3 討論

傳統(tǒng)的腮腺入路是Blair 所描述的“懶散-S”切口，它在耳前至頸部中段以輕微的S 曲線走行，此入路可提供良好的術(shù)區(qū)，暴露整個(gè)腮腺，但它不可避免地留下一個(gè)可見的瘢痕。為了在腮腺切除術(shù)中獲得更好的美容效果，1967 年由Appiani首次描述了面部美容切口[9]，它是在耳廓前自然皺褶內(nèi)向下，繞過耳垂至耳后溝，在平耳屏處向后下轉(zhuǎn)向枕部發(fā)際內(nèi)。此切口避免了頸部的瘢痕，但仍留有耳前可見瘢痕。此后，腮腺手術(shù)切口經(jīng)歷了各種演變，學(xué)者們[2,10-12]也做了較多的研究，現(xiàn)今的腮腺手術(shù)不僅要考慮腫瘤的大小位置、病理性質(zhì)、頸部淋巴結(jié)情況，還要盡可能地減少面部的瘢痕和缺損畸形[13]。本研究采用改良耳后發(fā)際切口，避免了耳前切口，切口完全隱藏在耳后及發(fā)際內(nèi)，極大地提升了術(shù)后的美觀度（圖3）。試驗(yàn)組在術(shù)后美容滿意度評(píng)分方面較對(duì)照組具有更高的平均分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出更好的美觀效果。本研究在年齡方面顯示兩組有差異，試驗(yàn)組平均年齡較對(duì)照組小，考慮年輕人對(duì)美觀的要求較高，術(shù)前選擇耳后切口的意愿更大。

表 1 2 組一般資料、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、切口滿意度、并發(fā)癥對(duì)比Tab 1 Comparison of general data，mean operation time，postoperative drainage volume，incision satisfaction and complications between the two groups

本研究所有病例在術(shù)前均經(jīng)細(xì)胞學(xué)穿刺檢查為腮腺良性腫瘤，舒儀經(jīng)等[14]和李天潢等[15]參考國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者研究后均指出，細(xì)針吸取活檢發(fā)生腫瘤針道種植的概率非常低，約為1/21 000，穿刺檢查已廣泛應(yīng)用于腫瘤的術(shù)前診斷中。基于此，筆者考慮穿刺點(diǎn)對(duì)手術(shù)切口設(shè)計(jì)影響不大。

圖 3 耳后發(fā)際切口患者術(shù)后外觀Fig 3 The appearance of the patient with the retroauricular hairline incision after surgery

吳平安等[7]研究表明，除非腫瘤位于外耳道前方或者腫瘤直徑大于4 cm，改良耳后發(fā)際切口幾乎可以運(yùn)用于所有腮腺腫瘤，但其研究中所有病例均為腮腺淺葉腫瘤，未表明能否適用于腮腺深葉腫瘤，用此切口行腮腺深葉腫瘤切除報(bào)道較少。本研究表明位于腮腺深葉的腫瘤，此切口同樣可以提供足夠術(shù)野，如圖5。即使術(shù)中冰凍示惡性腫瘤，需加行頸淋巴清掃術(shù)，也可以通過耳后發(fā)際切口端向頸部延伸，以達(dá)到手術(shù)目的。Ahn 等[2]認(rèn)為，設(shè)計(jì)耳前耳溝V 形切口可以切除大部分腮腺腫瘤，發(fā)際切口不適于頭發(fā)特別短的男性。但筆者認(rèn)為相對(duì)耳前的瘢痕，發(fā)際內(nèi)的瘢痕更隱蔽，它不位于可視區(qū)。徐志堅(jiān)等[8]認(rèn)為，耳后發(fā)際區(qū)皮瓣如果設(shè)計(jì)厚度太薄或游離緣夾角太?。?45°），則皮瓣遠(yuǎn)端皮膚有發(fā)生壞死的可能，發(fā)際內(nèi)切口設(shè)計(jì)，如果橫斷發(fā)根、損傷毛囊，可導(dǎo)致發(fā)際切口局部脫發(fā)。基于Ahn 等[2]對(duì)發(fā)際內(nèi)切口的擔(dān)憂，筆者在設(shè)計(jì)耳后發(fā)際切口時(shí)，根據(jù)腫瘤的大小及暴露情況，調(diào)整發(fā)際內(nèi)切口的長(zhǎng)度（圖4），省略了患者的發(fā)際內(nèi)切口，只做了耳后溝弧形切口。之所以可以在腫瘤及部分腮腺切除術(shù)中使用小切口，可能是由于腫瘤的生長(zhǎng)將皮膚擴(kuò)張，使皮瓣具有更好的彈性和延展性，并且也能夠提供足夠的術(shù)野[4]，當(dāng)然筆者追求美觀是以腫瘤切除原則為前提條件的[16]。耳后溝切口以往文獻(xiàn)未見描述，本研究試驗(yàn)組在術(shù)前初步判斷腫瘤大小位置，若腫瘤小于2 cm，位于耳垂下方，均預(yù)設(shè)計(jì)耳后發(fā)際切口，暫不切開發(fā)際切口線，術(shù)中根據(jù)腫瘤暴露情況及腫瘤性質(zhì)再?zèng)Q定是否需要切開發(fā)際切口線。筆者發(fā)現(xiàn)，位于耳垂下方偏后的腫瘤，若直徑小于2 cm，在此切口下可以得到充分的暴露，此區(qū)也是面神經(jīng)主干的手術(shù)解剖區(qū)，可以順利地完成手術(shù)，術(shù)后半年隨訪無(wú)一例出現(xiàn)前述并發(fā)癥。當(dāng)然，這一術(shù)式需要術(shù)者熟練的外科技能，它為患者獲得更好的術(shù)后美觀及更小的術(shù)后并發(fā)癥提供了一個(gè)可行的選擇。

圖 4 耳后發(fā)際切口的簡(jiǎn)化：耳后溝切口Fig 4 Retroauricular hairline incision without a hairline incision

圖 5 耳后發(fā)際切口在腮腺深葉腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用Fig 5 Posterior auricular hairline incision was used in deep lobe parotid gland tumor resection

需要注意的是，改良耳后發(fā)際切口對(duì)耳前區(qū)腫瘤暴露較為困難，不適用于耳前區(qū)腮腺腫瘤的切除。本研究選用的兩組病例，腫瘤位置均位于腮腺下極或耳后區(qū)，其中試驗(yàn)組最大的腫瘤直徑4 cm，因此對(duì)于直徑大于4 cm 的腮腺腫瘤應(yīng)慎用此切口，不能盲目追求術(shù)后美觀而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。若通過此切口腫瘤不能完整摘除，可將切口繞過耳垂向耳屏前延伸，形成美容切口，獲取更好的手術(shù)空間。

本研究?jī)山M患者在術(shù)后面神經(jīng)麻痹、涎瘺、Frey 綜合征等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組有1 例面神經(jīng)麻痹，對(duì)照組出現(xiàn)2 例面神經(jīng)麻痹?？赡芘c下列原因有關(guān)：改良耳后發(fā)際切口更適合采用面神經(jīng)主干順行法進(jìn)行解剖，因面神經(jīng)主干位置較為恒定，此法更不易損傷面神經(jīng)周圍支。試驗(yàn)組出現(xiàn)2 例術(shù)后涎瘺，對(duì)照組出現(xiàn)1 例術(shù)后涎瘺。Mantsopoulos 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腮腺腫瘤越小，侵入性越小，手術(shù)后殘留的腺體實(shí)質(zhì)越多，術(shù)后涎瘺的可能性就越大。本研究中3例涎瘺患者腫瘤大小都較小，直徑均小于1.5 cm，涎瘺可能與腫瘤較小有關(guān)，筆者推測(cè)腫瘤越大，切除的腮腺組織越多，殘余的腮腺組織功能就越弱，反而發(fā)生涎瘺的概率更小，這還需要進(jìn)一步觀察更多的病例來(lái)證實(shí)。

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)Frey 綜合征，可能有以下幾個(gè)原因：1）兩組均在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，腮腺咬肌筋膜作為腮腺床和皮膚之間的機(jī)械屏障，可以預(yù)防發(fā)生Frey 綜合征[18]；2）兩組觀察的術(shù)后時(shí)間間隔不夠長(zhǎng)，Ghassemi 等[19]報(bào)道了從手術(shù)到出現(xiàn)Frey 綜合征癥狀的間隔時(shí)間，從2 周到2 年不等，大多數(shù)患者術(shù)后1 年會(huì)出現(xiàn)Frey 綜合征的癥狀；3）試驗(yàn)組使用了胸鎖乳突肌瓣修復(fù)缺損，對(duì)預(yù)防發(fā)生Frey 綜合征起到了積極作用；4）Frey 綜合征發(fā)生率大約為10%~40%[20]，對(duì)照組未使用屏障，沒有出現(xiàn)Frey 綜合征可能和病例數(shù)量較少有關(guān)。在以往的研究中，各種預(yù)防Frey 綜合征的方法被使用在腮腺手術(shù)中，包括顳肌筋膜瓣、自體皮移植，它們存在創(chuàng)傷較大、脂肪液化等問題[21]。Wang 等[22]用豬去細(xì)胞心包補(bǔ)片預(yù)防Frey 綜合征，取得了較好的效果，但其存在傷口感染和排斥反應(yīng)的弊端，有些患者還會(huì)因宗教信仰而拒絕使用此類外科補(bǔ)片。Dai 等[6]提到單獨(dú)使用胸鎖乳突肌瓣或者顳肌筋膜瓣單層屏障來(lái)預(yù)防Frey 綜合征的效果并不確定，所以他們利用顳肌筋膜聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣治療腮腺切除術(shù)后的Frey 綜合征，取得了滿意的效果；他們認(rèn)為，2個(gè)重疊皮瓣的排列構(gòu)成了一個(gè)雙重屏障，為腮腺床的重建提供了足夠的組織，安全又不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。本研究設(shè)計(jì)蒂在下的肌瓣，可以輕松地根據(jù)腮腺缺損的大小來(lái)制備肌瓣的厚度，手術(shù)順著胸鎖乳突肌束來(lái)解剖，并不全層切取胸鎖乳突肌，相當(dāng)于讓部分胸鎖乳突肌乳突外止點(diǎn)重新止于腮腺區(qū)。副神經(jīng)在胸鎖乳突肌上1/3 處位于胸鎖乳突肌的深面，而本研究手術(shù)并不需要全層切斷胸鎖乳突肌，不需要解剖副神經(jīng)，所以不會(huì)損傷副神經(jīng)[23]。此方法制備的肌瓣有充分的血供，并附帶有部分乳突骨膜，不易萎縮吸收，并且有足夠的厚度，更易形成豐滿的肌瓣屏障。相對(duì)于昂貴的生物膜，不需要患者付出高額的材料費(fèi)用，也不需要為了制取鄰近瓣而開辟第二術(shù)區(qū)或延長(zhǎng)手術(shù)切口[6]。

由于腮腺手術(shù)需行部分腮腺切除術(shù)，術(shù)后面頸部常出現(xiàn)凹陷畸形，造成患者兩側(cè)面部嚴(yán)重不對(duì)稱，極大地影響了患者的外貌[24]。蒂在下的胸鎖乳突肌瓣既可形成一個(gè)肌瓣屏障預(yù)防Frey 綜合征，又可填充腮腺區(qū)的缺損[7]，以消除術(shù)后面部凹陷畸形。本研究顯示，試驗(yàn)組術(shù)后面部凹陷畸形明顯小于對(duì)照組。

本研究中，兩組患者均為同一術(shù)者，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量無(wú)明顯差異，這可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較足有關(guān)?？傊?，改良耳后發(fā)際切口聯(lián)合蒂在下的胸鎖乳突肌瓣的手術(shù)方法，具有美觀、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，適合推廣運(yùn)用于位于腮腺下極及耳后區(qū)的腮腺良性腫瘤中，但仍需更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間和更多的病例來(lái)觀察此方法在預(yù)防Frey 綜合征方面的可靠性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。