下頜第一磨牙根分叉病變治療隨訪27年1例

蘇文祺 史佳虹 程艷 雷浪 李厚軒

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周科，南京210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科，南京210008

根分叉病變（furcation involvement，F(xiàn)I）是牙周炎發(fā)展到中晚期，病變波及多根牙的根分叉區(qū)，在該處出現(xiàn)牙周袋、附著喪失和牙槽骨破壞，可繼發(fā)于牙周炎、牙髓炎和根尖周炎的病變[1]。多根牙的根分叉病變是牙齒脫落的風(fēng)險因素，這種風(fēng)險主要是由Ⅱ度至Ⅲ度根分叉病變引起的[2]，在不改變根分叉區(qū)結(jié)構(gòu)的前提下很難適當(dāng)?shù)剡M行根分叉區(qū)域的治療，刮治和根面平整等基礎(chǔ)治療的效果并不理想。對于Ⅱ度和Ⅲ度根分叉病變，可以采用的治療方法包括牙周非手術(shù)治療、牙周再生治療、根分叉改形聯(lián)合隧道成形術(shù)、分根術(shù)、截根術(shù)或牙半切除術(shù)等[3]。牙周再生術(shù)和/或引導(dǎo)性組織再生術(shù)（guided tissue regenetation，GTR）對Ⅱ度根分叉病變，特別是下頜第一磨牙的Ⅱ度根分叉病變有一定的療效，但對于Ⅲ度根分叉病變，牙周再生術(shù)的療效欠佳，預(yù)后難以評估。因此，對于Ⅲ度根分叉病變必須使用外科手術(shù)恢復(fù)良好的解剖結(jié)構(gòu)，以便可以良好自潔，否則最終必將導(dǎo)致牙齒的喪失[4]。本病例是1 例下頜磨牙根分叉病變經(jīng)過一系列牙周治療、維持咀嚼功能27 年且牙周情況良好的病例，征得患者知情同意，并經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審查通過[批準號2016NL-010（KS）]，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

患者，女，63歲，2017年3月1日以“右側(cè)后牙牙齦腫痛1周”為主訴就診于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周科。

現(xiàn)病史：患者自述近1 周右側(cè)后牙牙齦腫痛，1周前有咬硬物史，疼痛逐漸加重，影響咀嚼，無冷熱刺激痛、自發(fā)痛，未行治療，現(xiàn)要求診療。1993 年因“右下后牙松動”曾于本院就診，X 線根尖片顯示46 牙根分叉處牙槽骨破壞，臨床診斷為“46 牙周炎”；經(jīng)局部膿腫切開排膿，齦上潔治齦下刮治后，行44~47 牙翻瓣術(shù)（圖1）；術(shù)后46牙恢復(fù)良好，每年維護治療1 次。20 年來每天刷牙3 次，使用牙線每天2 次。否認夜磨牙、緊咬牙及偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。

既往史：否認全身系統(tǒng)性疾病病史，否認血液病病史，否認口服抗凝血藥物史，否認藥物過敏史。

圖 1 1993年X線根尖片F(xiàn)ig 1 X-ray periapical film in 1993

臨床檢查：牙列式18-28、38-48；口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面可見少量色素，齦緣處可見菌斑軟垢堆積，下前牙舌側(cè)見少量齦上牙石。46 牙面見銀汞充填物，面磨耗至牙本質(zhì)暴露，探診無不適，頰側(cè)頸部見充填物達齦下，探及懸突，頰側(cè)牙齦暗紅，腫脹呈半球形，捫及波動感，叩痛（+），松動Ⅰ度，根分叉區(qū)探診頰側(cè)探診深度（periodontal depth，PD）12 mm，舌側(cè)PD 8 mm，根分叉表面仍有牙齦覆蓋，探診頰舌向穿通，溢膿，舌側(cè)根分叉穹窿頂探及粗糙感，冷診無明顯不適；16 牙體遠中腭側(cè)部分缺損，頰側(cè)遠中齦乳頭及附著齦見橢圓形腫脹突起，捫及波動感，叩（+），松動Ⅱ度，近中頰側(cè)PD 5 mm，遠中頰側(cè)PD 7 mm，探診溢膿；余牙牙齦色粉紅，質(zhì)地堅韌，牙齦輕度退縮，探及淺牙周袋，PD 1~3 mm，袋內(nèi)探及散在齦下結(jié)石，探診出血（bleeding on probing，BOP）（+）位點約10%（圖2）。

圖 2 術(shù)前口內(nèi)照（2017年3月）Fig 2 Intraoral photograph before surgery（March 2017）

影像學(xué)檢查：曲面體層片顯示全口牙牙槽骨輕度水平吸收，46 牙槽骨吸收達根長1/2，根分叉病變處可見大面積低密度影（患者拒絕拍攝局部X線根尖片），16 牙周膜增寬至根長1/2（圖3）。與24 年前（1993 年）影像學(xué)資料比較，46 牙根分叉區(qū)域的骨組織密度降低。

圖 3 術(shù)前曲面體層片（2017年3月）Fig 3 Panoramic radiograph before surgery（March 2017）

診斷：1）16、46 牙周膿腫；2）46 牙Ⅲ度根分叉病變；3）慢性牙周炎（Ⅲ期B級）。

診斷依據(jù)：1）16、46 牙齦腫脹，腫脹區(qū)域靠近頰側(cè)齦溝，可探及深牙周袋，袋內(nèi)溢膿，牙齒無冷熱刺激痛、自發(fā)痛，因此診斷為16、46 牙周膿腫；2）46 牙根分叉區(qū)探診頰側(cè)PD 12 mm，舌側(cè)PD 8 mm，根分叉表面仍有牙齦覆蓋，探診頰舌向穿通，根據(jù)Hamp 等[5]對根分叉病變的分度，診斷為46 牙Ⅲ度根分叉病變；3）根據(jù)2018 年牙周病和植體周病國際新分類簡介[6]，PD≥6 mm，垂直骨吸收≥3 mm，根分叉病變Ⅱ度或Ⅲ度，可診斷為慢性牙周炎Ⅲ期；根據(jù)影像學(xué)骨喪失速度，5 年喪失量小于2 mm，診斷為牙周炎Ⅲ期B級。

預(yù)后判斷：根分叉病變的愈合與機體其他部位傷口愈合一樣，受全身及局部因素的影響[7]；患者無全身系統(tǒng)性疾病及吸煙史，有強烈的治療愿望、良好的行為控制能力、良好的教育水平及經(jīng)濟基礎(chǔ)，依從性良好，以上因素對于預(yù)后都是有利條件；針對46 牙局部而言，雖然46 牙根柱（根柱是指牙根尚未分叉的部分，其長度為釉牙骨質(zhì)界至兩根分開處的距離）較短，頰面頸部有充填物，并存在懸突，舌側(cè)根分叉穹窿處可疑齲壞，但不存在釉珠、釉突，根分叉寬度允許器械進入，評估術(shù)中能將頸部懸突去除，根分叉處齲壞可進行充填治療。雖然局部不良因素對預(yù)后有一定影響，但通過牙周手術(shù)將不利因素去除，可建立一個便于患者自我清潔的通道，綜上判斷該患牙的預(yù)后良好。

治療計劃：1）16、46 牙切開排膿，局部沖洗；2）急性炎癥消退后，全口行系統(tǒng)、完善的牙周基礎(chǔ)治療，并評估是否存在咬合創(chuàng)傷；3）16牙基礎(chǔ)治療后評估是否需手術(shù)治療；4）46牙評估是否行再生術(shù)或隧道成形術(shù)；5）牙周維護期治療。

治療過程如下。

1）基礎(chǔ)治療。初次治療時，16、46 牙阿替卡因局部麻醉后切開排膿，3%雙氧水沖洗；2 周后復(fù)診行全口齦下刮治及根面平整術(shù)，并對患者進行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)；復(fù)查見口腔衛(wèi)生較前明顯好轉(zhuǎn)，牙齦紅腫逐漸減輕，臨床檢查見：46牙頰側(cè)PD 為10 mm，舌側(cè)PD 為7 mm，水平探診頰舌向穿通，舌側(cè)根分叉入口及穹窿頂探診粗糙，能卡住探針疑似齲壞，叩（-），牙齒無松動。咬合檢查未見明顯早接觸和咬合干擾。

2）手術(shù)治療?；A(chǔ)治療后2 周，因46 牙舌側(cè)根分叉穹窿頂探診粗糙能卡住探針，且軟組織持續(xù)炎癥和探診出血，根分叉區(qū)菌斑維護困難，于2017 年 3 月 30 日行 46 牙周翻瓣術(shù)+46 牙隧道成形術(shù)+46 牙去齲充填術(shù)。術(shù)中距齦緣0.5 mm 做內(nèi)斜切口，盡量多保留牙齦組織，翻瓣后徹底清除肉芽組織、菌斑和牙石，根面平整；因舌側(cè)根分叉穹窿頂及近中根遠中面齲壞達牙本質(zhì)層，去齲后采用3M 玻璃離子充填；將齦瓣根向復(fù)位，修剪頰側(cè)組織瓣形態(tài)使其適合根分叉區(qū)，采用改良內(nèi)置水平褥式縫合，將頰側(cè)修剪的組織瓣穿過根分叉區(qū)與舌側(cè)軟組織對位縫合，其余切口做間斷縫合，上牙周塞治劑（圖4）。術(shù)后應(yīng)用0.12%氯己定含漱液含漱2 周，2 周后去除牙周塞治劑并拆線，詳細指導(dǎo)患者行嚴格的菌斑控制。

3）維護期治療。牙周手術(shù)后2 個月復(fù)診，牙齦位置與術(shù)前相比明顯退縮（圖5）；術(shù)后9 個月（圖6）、24個月（圖7）、33個月（圖8）復(fù)診，牙齦退縮、探診深度變淺及臨床附著喪失無明顯變化。影像學(xué)資料顯示（圖9），術(shù)后2 年牙槽骨位置穩(wěn)定，骨密度未見明顯下降，療效穩(wěn)定。術(shù)后2年46 牙根分叉穹窿處充填材料逐步磨損，后采用光固化樹脂重新充填，維護期使用多樂氟進行防齲和預(yù)防牙本質(zhì)敏感，患牙在維護期內(nèi)均無冷熱刺激不適，根分叉區(qū)在使用牙間隙刷進行清潔過程中無不適。

2 討論

根分叉病變的診治中，病因分析至關(guān)重要，發(fā)現(xiàn)病因并消除致病因素，才有可能獲得相對肯定的療效。本病例是1例典型的多根牙的根分叉病變，患者2017 年就診時，46 牙為牙周膿腫；影像學(xué)資料可見46 牙有水平型骨吸收及近中根的垂直型骨吸收，根分叉區(qū)低密度影。對比24 年前的影像資料，46 牙有進一步骨吸收，根分叉低密度影像范圍變大，但進展速度相對較慢。患者自1993年行44~47 牙區(qū)翻瓣術(shù)后，堅持每年1 次的牙周維護治療，患者雖沒有血液疾病、糖尿病、高血壓等全身性疾病及吸煙、剔牙、偏側(cè)咀嚼等不良行為影響因素，但局部促進因素的存在即可導(dǎo)致根分叉疾病的進展。早發(fā)現(xiàn)、早去除局部促進因素能獲得更好的療效，在診療過程中也應(yīng)避免醫(yī)源性局部促進因素的發(fā)生。

圖 4 46牙周翻瓣術(shù)+隧道成形術(shù)+齲壞充填術(shù)的手術(shù)過程（2017年3月）Fig 4 Surgical procedures of flap surgery and tunneling procedures（March 2017）

圖 5 術(shù)后2個月口內(nèi)照Fig 5 Intraoral photographs 2 months after surgery

菌斑堆積是根分叉病變形成的主要原因，但各種解剖形態(tài)因素被認為是導(dǎo)致根分叉侵犯的危險因素，包括根柱長度、根分叉寬度、根面凹陷的存在、釉珠、釉突等；牙周治療效果下降的另外的風(fēng)險因素包括齲齒[8]、充填體懸突、咬合應(yīng)力集中以及副根管等。根柱較短者容易受到炎癥侵犯，而根柱長者相對不易發(fā)生根分叉病變[8]，根面凹陷或齲的存在促進了菌斑的堆積，并使治療器械或牙齒清潔工具難以將菌斑徹底清除。本病例中46 牙根柱較短，頰面頸部有充填物，并存在懸突，翻瓣后發(fā)現(xiàn)46 牙舌側(cè)根分叉穹窿處有齲壞，分析這些原因會導(dǎo)致菌斑更易滯留于46 牙根分叉區(qū)，同時增加牙周非手術(shù)治療的難度，使得病變進一步進展。咬合應(yīng)力集中，也是根分叉病變發(fā)展的一個重要促進因素[9]。本病例臨床檢查未見明顯的咬合高點和咬合干擾，但面存在一定程度的磨耗，頰側(cè)頸部楔狀缺損充填體已達齦下，分析在疾病進展過程中，可能在某一個階段存在應(yīng)力集中的可能。

圖 6 術(shù)后9個月口內(nèi)照Fig 6 Intraoral photographs 9 months after surgery

圖 7 術(shù)后24個月口內(nèi)照Fig 7 Intraoral photographs 24 months after surgery

根分叉區(qū)域的探查和治療技術(shù)敏感性較高，在一定程度上影響了根分叉病變的預(yù)后。本病例在病史追溯中獲悉，患者在牙周維護階段大多接受的是非牙周?？漆t(yī)生或僅僅是潔牙員進行的齦上潔治術(shù)，提示齦下的維護可能不充分，也未能早期發(fā)現(xiàn)舌側(cè)穹窿頂?shù)凝x壞和頰側(cè)充填體的懸突。因此患者雖定期進行牙周維護，但不排除根分叉處有菌斑牙石的殘留，當(dāng)清創(chuàng)不徹底時，深層牙石的殘留易導(dǎo)致炎癥進展，而齦緣區(qū)由于良好的自我菌斑控制及定期的專業(yè)維護，炎癥相對較輕，組織質(zhì)地較致密，牙周袋深部的感染不易排出，最終形成膿腫。

圖 8 術(shù)后33個月口內(nèi)照Fig 8 Intraoral photographs 33 months after surgery

圖 9 術(shù)后隨訪X線根尖片F(xiàn)ig 9 Periapical film after surgery

通過臨床及影像學(xué)檢查，根據(jù)Hamp 等[5]根分叉破壞的水平探診程度分度，46 牙根分叉區(qū)骨質(zhì)已有“貫通性”破壞，探針可通暢，診斷為46 牙Ⅲ度根分叉病變。根據(jù)現(xiàn)有研究，Ⅲ度根分叉病變尚無法通過GTR 的方式來獲得完全的再生[10]。46 牙難以達到根分叉區(qū)牙周組織的再生，因此在治療方案上選擇通過手術(shù)方式將根分叉區(qū)徹底清創(chuàng)，并創(chuàng)造一個可通過清潔工具如牙間刷的隧道，允許在根分叉區(qū)域內(nèi)進行自我口腔衛(wèi)生操作。下頜第一磨牙具有較短的根柱長度和較大的根間寬度，在解剖學(xué)上是最適合做隧道成形術(shù)的磨牙[11]。本病例自1993 年牙周治療至今，46 牙槽骨吸收主要集中于根分叉區(qū)，綜上，最終選擇行46 牙翻瓣術(shù)+隧道成形術(shù)。

對于此類患牙，應(yīng)注意術(shù)后牙齒松動及術(shù)后牙槽骨的進一步破壞，出現(xiàn)此類情況最可能的原因是炎癥的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，或咬合創(chuàng)傷促進的松動度增加。本病例在翻瓣術(shù)中檢查46 牙根分叉區(qū)骨吸收達根尖1/3，近遠中骨吸收在根頸1/3，為骨上袋，46 牙為雙根，牙根粗壯，根周有足夠的骨支撐，術(shù)中牙齒無明顯松動；手術(shù)采用微創(chuàng)手法去除局部促進因素，且在徹底清創(chuàng)的前提下減少翻瓣區(qū)域，減少骨組織的損失。術(shù)后患牙牙齦位置與術(shù)前相比明顯退縮，牙齦顏色正常，BOP（-），探診深度變淺，臨床附著水平無明顯變化，牙齒無明顯松動，影像學(xué)資料顯示術(shù)后2年牙槽骨位置穩(wěn)定，骨密度未見明顯下降，療效穩(wěn)定，功能行使正常。術(shù)中對局部促進因素進行評估和去除，并進行了徹底的清創(chuàng)，同時患者有良好的自我菌斑控制和依從性，減少了牙周炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險。在隧道成形術(shù)后33 個月的隨訪期間，患牙功能正常，無牙髓炎癥狀，無松動度增加，牙周袋逐漸變淺，無探診出血，骨位置穩(wěn)定，牙周炎癥得到有效控制，臨床評估無咬合創(chuàng)傷存在，這些均有利于46 牙的長期療效維持。提示即使是根分叉病變，若患者重視能堅持維護口腔衛(wèi)生，在炎癥復(fù)發(fā)的情況下及時發(fā)現(xiàn)病因并進行干預(yù)，也能獲得有效的治療。

根分叉病變可能會誘發(fā)牙髓病變[12]。病例中46 牙根分叉區(qū)骨吸收近根尖1/3，雖然術(shù)前患者沒有明顯的牙髓癥狀，但牙周袋內(nèi)有大量的細菌、毒素，而根尖處還可能存在側(cè)支根管、根尖分歧和管間吻合等通道，這些通道的存在增加了細菌、毒素逆行感染牙髓的概率，從而引起牙髓炎癥[13]。牙周治療如齦下刮治、局部藥物的使用和牙周損傷可能會加速牙髓炎癥并引發(fā)相關(guān)的疾病[14]。因此對于重度牙周炎，治療后必須定期復(fù)查，以檢查是否有逆行性牙髓炎的發(fā)生。若發(fā)生牙髓癥狀，應(yīng)根據(jù)牙髓狀態(tài)采取對應(yīng)的牙髓治療。目前也有學(xué)者[15]認為，當(dāng)臨床表現(xiàn)為牙髓活力減弱時，則應(yīng)進行牙髓治療，但有關(guān)這一方面仍有爭議，尚需進一步研究。牙周來源的牙周牙髓聯(lián)合病變患牙，預(yù)后一般較差，取決于牙周組織被破壞的程度[16]。牙周病變的嚴重程度及范圍，患牙的咬合、功能，牙周病變的預(yù)后，患者是否適合接受漫長、昂貴及手術(shù)的治療，患者的依從性等，這些都是需要考慮的因素；如果這些因素中的任何一個被認為是負面的，那么拔牙就是治療的選擇[12]。若牙髓治療無效且牙周狀況較差，則患牙也無保留價值，建議拔除。

隧道成形術(shù)后常伴發(fā)根分叉區(qū)的齲壞[17]，本病例術(shù)前探查發(fā)現(xiàn)穹窿頂粗糙，術(shù)中發(fā)現(xiàn)分叉穹窿處已齲壞，采用3M 玻璃離子進行齲壞充填。玻璃離子的自粘接性使其操作敏感性較復(fù)合樹脂大大降低[18]，術(shù)中根分叉區(qū)很難保持絕對干燥，影響復(fù)合樹脂的粘接；玻璃離子具有水性和氟鋁硅酸鹽玻璃填料[19]，其獨特的釋氟性質(zhì)可促進牙體硬組織再礦化[20]，降低患牙的繼發(fā)齲率，且對牙髓無明顯刺激，可顯著減少患者修復(fù)后的敏感反應(yīng)，因此術(shù)中優(yōu)選玻璃離子充填。在長期的臨床研究中，修復(fù)材料的磨損是主要的問題[21]。玻璃離子的脆性大，容易導(dǎo)致斷裂，耐磨性、尺寸穩(wěn)定性等物理力學(xué)性能普遍低于復(fù)合樹脂[19]，使用一段時間后易磨損和脫落，導(dǎo)致齲復(fù)發(fā)。本病例術(shù)后2 年復(fù)診時，發(fā)現(xiàn)玻璃離子材料磨損，此時46 牙根分叉區(qū)已經(jīng)有良好的自潔通道，患齲可能性降低，需要有足夠強度和耐磨性的材料進行充填。復(fù)合樹脂比玻璃離子具有更高的顏色穩(wěn)定性[19]，且固化收縮率低，吸水率低，具有優(yōu)秀的拋光和紋理屬性，其磨損度與牙齒磨損程度接近，與牙齒有相似的熱膨脹系數(shù)[22]，因此二次充填采用復(fù)合樹脂。同時在維護治療期，局部使用了氟化物，以防止根分叉區(qū)齲病的發(fā)展及防止產(chǎn)生牙本質(zhì)敏感。

Huynh-Ba 等[17]認為根分叉治療的效果評價至少要經(jīng)過5年的觀察期才是合理的。雖然本病例隧道成形術(shù)的長遠療效還有待檢驗，但對于患牙27年的治療以及患者的自我菌斑維護效果還是值得肯定的，良好的菌斑控制和定期的牙周維護始終是牙周療效的有力保障。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。