容積-黏度吞咽測試在急性腦卒中患者進(jìn)食階段的應(yīng)用

黃勝燕 葉婷 施煜 時玉婷 朱曉君

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040

腦卒中(stroke)是世界范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病之一〔1〕。吞咽障礙是由于相關(guān)器官功能受損，不能安全有效地將食物由口送至胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良，顯著增加肺炎等不良事件風(fēng)險〔2〕。據(jù)報道有37%～78%急性腦卒中患者，因初級感覺運(yùn)動皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干等部位的損傷均可引起吞咽困難〔3〕。容積-黏度吞咽測試(volume-viscosity swallowing test，V-VST)〔4〕作為一種新型臨床評估方法，使用三種不同稠度的食團(tuán)，容積依次增加(5 ml,10 ml 和20 ml)，評估患者吞咽功能的有效性和安全性。本研究通過V-VST評估腦卒中患者不同時期吞咽障礙情況結(jié)合牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型〔5〕，為進(jìn)一步指導(dǎo)急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)內(nèi)科2018年1月至2018年6月住院的發(fā)病72 h內(nèi)急性腦卒中患者172例，男116例，女56例；平均年齡(64.2±13.12)歲；腦出血29例，腦梗死143例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI確診，診斷符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。②發(fā)病到入院時間≤72 h。③格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale,GCS)評分≥10分(睜眼反應(yīng)≥3分、肢體運(yùn)動反應(yīng)≥6分、言語反應(yīng)≥1分)，無氣管插管或氣管切開。④入院24 h內(nèi)接受V-VST。

1.2 方法

1.2.1實(shí)施流程 符合條件入選，研究人員解釋研究相關(guān)內(nèi)容，患者或家屬簽知情同意書，實(shí)施V-VST。

1.2.2研究人員 由2名護(hù)士協(xié)助完成，一位負(fù)責(zé)V-VST的操作，一位負(fù)責(zé)觀察患者情況(生命體征等)并記錄，同時有一名神經(jīng)?？漆t(yī)師協(xié)助觀察患者，根據(jù)患者吞咽情況，判斷患者繼續(xù)完成試驗(yàn)評估能力。同時準(zhǔn)備吸引器、氧氣，通過脈搏血氧儀監(jiān)測患者的血氧飽和度水平，氧飽和度低于95%時立刻中止試驗(yàn)，必要時采取措施，保證患者安全。

1.2.3吞咽功能測試結(jié)果 結(jié)果分為4類。①安全/有效：吞咽過程中未出現(xiàn)安全性/有效性受損相關(guān)指征，評估結(jié)果：患者可正常吞咽。②僅有效性受損：吞咽過程中未出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指征，但出現(xiàn)有效性受損相關(guān)指征，評估結(jié)果：患者存在吞咽障礙。③僅安全性受損：吞咽過程中出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指征，但未出現(xiàn)有效性受損指征。評估結(jié)果：患者存在吞咽障礙。④安全/有效性受損：吞咽過程中出現(xiàn)安全性受損/有效性受損指征。評估結(jié)果：患者存在吞咽障礙。安全性受損指標(biāo)為吞咽過程中觀察有無出現(xiàn)咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降。有效性受損指標(biāo)為觀察吞咽過程中口腔、咽部有無殘留、是否分次吞咽、是否有唇部閉合不完全而導(dǎo)致食團(tuán)漏出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急性腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生與OCSP分型情況

172例患者中存在吞咽障礙患者42例(24.42%)，有無吞咽障礙的OCSP各型人數(shù)具體見表1。吞咽障礙與吞咽正?；颊叩腛CSP分型人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 急性腦卒中吞咽障礙發(fā)生與OCSP分型情況〔n(%)〕

2.2 不同吞咽障礙評估結(jié)果與OCSP分型

在發(fā)生吞咽障礙的42例患者中，安全性/有效性受損23例，僅安全性受損13例，僅有效性受損6例。不同吞咽障礙評估結(jié)果與OCSP分型見圖1。吞咽僅有效性受損患者中無POC受損患者。

圖1 不同吞咽障礙評估結(jié)果與OCSP分型

3 討論

3.1 V-VST在急性腦卒中吞咽障礙評估階段的應(yīng)用

V-VST作為一種臨床評估方法，可輔助早期診斷識別存在吞咽障礙危險因素的患者。使用三種不同稠度的食團(tuán)(布丁狀、糖漿狀、水)，容積依次增加(5 ml,10 ml 和20 ml)，評估患者吞咽功能的有效性和安全性。國外文獻(xiàn)報道，V-VST經(jīng)與VFSS 驗(yàn)證，對吞咽的安全性敏感度高達(dá)88.2%，誤吸(包括隱性誤吸)100%,吞咽有效性88.4%〔7〕。國外研究也多次報道，V-VST在臨床應(yīng)用的實(shí)用性和有效性，88.2%的患者在接受V-VST的高黏度測試后能夠安全有效吞咽〔8〕。但目前國內(nèi)還較少有臨床采用V-VST評估卒中患者吞咽障礙情況的報道。本研究使用容積-黏度測試評估急性腦卒中患者吞咽障礙情況，吞咽障礙的發(fā)生率為24.42%，低于文獻(xiàn)報道〔9-10〕。與吞咽正常比較，在吞咽障礙患者中，OCSP分型TAC型和PAC型比例明顯增高(11.90%和76.19%)。TAC型和PAC型相較其他分型腦卒中損傷程度重、面積大，大腦損傷后不能維持吞咽中樞的功能而出現(xiàn)吞咽障礙。本研究中LAC型患者未發(fā)生吞咽障礙，可能與LAC型腦卒中損傷程度輕、面積小，單側(cè)損傷后仍能維持吞咽功能有關(guān)。提示LAC型患者的吞咽功能不受影響。對吞咽障礙評估結(jié)果進(jìn)行分析顯示，僅有效性受損患者中無POC型患者，POC型主要因損傷后組顱神經(jīng)核團(tuán)及腦干吞咽中樞引發(fā)嗆咳，影響患者吞咽安全性。提示醫(yī)護(hù)人員重視POC型患者吞咽時安全指征表現(xiàn)，如咳嗽、血氧飽和度情況等。

3.2 V-VST對急性腦卒中患者進(jìn)食階段的指導(dǎo)

V-VST由于有客觀的稠度以及容積的數(shù)據(jù)，在評估患者吞咽功能的同時也可以作為進(jìn)食指導(dǎo)應(yīng)用于患者。針對研究中6例僅有效性受損且進(jìn)食布丁狀及糖漿狀食團(tuán)≥10 ml的患者，可予以經(jīng)口進(jìn)食。①本組中2例患者僅吞咽水時出現(xiàn)安全性受損：不建議患者飲水，可在一定量的流質(zhì)內(nèi)加入增稠劑將其調(diào)制成糖漿狀食團(tuán)(黏度51～350 cps)，如稠果汁、普通酸奶、稠豆?jié){、稀藕粉。②本組中4例患者僅吞咽糖漿狀食團(tuán)時出現(xiàn)安全性受損：建議進(jìn)食布丁狀食團(tuán)(黏度>1750 cps)〔11〕，如菜粥、老酸奶、雞蛋羹、稠藕粉。在臨床護(hù)理中遵從患者飲食習(xí)慣及對多種營養(yǎng)素的需求，也可利用破壁料理機(jī)將日常食物改成稀糊狀，通過給家屬演示糖漿狀、布丁狀食團(tuán)的稠度，可在攪打成稀糊狀食團(tuán)內(nèi)通過增稠劑調(diào)整至合適的黏度。本組4例吞咽糖漿狀食團(tuán)時出現(xiàn)安全性受損的患者中后有3例在吞咽功能逐漸改進(jìn)時,食團(tuán)形態(tài)也可隨之變化。腦卒中吞咽障礙患者最容易吞咽的食物是柔軟、密度均一；有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散；易于咀?通過咽及食管容易變形；不易在黏膜上殘留的食物〔12〕。并告知6例患者應(yīng)避免進(jìn)食如蔬菜纖維和果皮、雜糧粥、混有塊狀食物的湯、堅(jiān)果、黏米糕、果凍、干餅干等質(zhì)地不均勻、不易成團(tuán)、過于黏稠的高度危險的食物。值得注意的是最容易誤吸的食物反而是水,有學(xué)者通過視頻吞咽造影發(fā)現(xiàn)，黏稠度高的液體在通過口腔、舌根、咽部時，轉(zhuǎn)運(yùn)持續(xù)時間延長，有利于避免誤吸〔13〕，而V-VST的設(shè)計(jì)出于保護(hù)吞咽障礙患者安全吞咽為目的從糖漿稠度開始給患者吞咽。在喂食器具上一般選擇大小適中、底邊薄、中凹深的金屬質(zhì)地茶匙。每次入口量為茶匙容積的1/3～2/3，早期建議入口量≤10 ml。進(jìn)食時可取半坐位，頸部稍向前屈，這種體位可誘發(fā)吞咽反射，有利于食物在重力作用下順勢進(jìn)入胃中，明顯減少食物反流及誤吸的發(fā)生〔14〕。喂食時將食團(tuán)放在健側(cè)口腔，待食團(tuán)完全進(jìn)入口腔并停頓數(shù)秒再緩緩將茶匙取出，確認(rèn)食團(tuán)完全咽下后再喂第2口。進(jìn)食結(jié)束后需查看口腔內(nèi)有無殘留尤其是患側(cè)口頰部，必要時做好口腔清潔。進(jìn)食后需保持坐位≥30 min，盡量避免翻身、吸痰，防止食物反流〔15〕。本組中的6例患者在進(jìn)食指導(dǎo)以及護(hù)士的全程評估及監(jiān)控下均安全吞咽。

4 結(jié)論

盡早通過科學(xué)方式，對吞咽障礙患者進(jìn)行管理是急性腦卒中治療中不可或缺的部分。國內(nèi)臨床大多仍沿用洼田飲水試驗(yàn)評估患者吞咽障礙情況，國外已有研究指出，水量的改變并不是評估吞咽障礙的敏感性指標(biāo)〔16〕。本研究通過V-VST初步判定經(jīng)口進(jìn)食的患者、存在或可能存在吞咽障礙的患者以及確定吞咽障礙的程度，對患者實(shí)施全面早期的護(hù)理干預(yù),制定適合患者的進(jìn)食計(jì)劃，保障患者進(jìn)食安全和營養(yǎng)的攝入。由于樣本量較少無法對經(jīng)口進(jìn)食后患者的誤吸、吸入性肺炎、綜合滿意度等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。下一步研究收集腦卒中患者吞咽障礙食團(tuán)容積和黏度數(shù)據(jù)以及進(jìn)食后肺炎發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)，分析急性腦卒中患者吞咽障礙情況的特性、變化趨勢，為進(jìn)一步指導(dǎo)急性腦卒中患者個性化經(jīng)口飲食方案奠定基礎(chǔ)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突