住院血糖優(yōu)護(hù)項(xiàng)目對(duì)患者獲益的影響

陳燕芳 李麗群 黃曉婷 趙峰英

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 福建省糖尿病防治研究院，福州 350005

有報(bào)道顯示,糖尿病因合并其他疾病必須接受外科手術(shù)治療的患者約占50%,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、感染率及病死率顯著增加〔1〕。術(shù)后血糖突然升高的治療不當(dāng)更容易導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖，影響手術(shù)后傷口的愈合，嚴(yán)重影響手術(shù)后患者的康復(fù)。再者，手術(shù)疾病本身增加了術(shù)前血糖控制的難度，手術(shù)和麻醉的壓力可能進(jìn)一步使患者的病情惡化，對(duì)其進(jìn)展有很大影響。張耀文等〔2〕研究顯示，2005～2012年40歲及以上因糖尿病住院的患者占住院總?cè)藬?shù)的26.1% ,糖尿病患者的住院時(shí)長(zhǎng)總體上均高于非糖尿病患者,這可能是因?yàn)樘悄虿〉闹委熯^程較為復(fù)雜，患者需要長(zhǎng)期的自我管理，血糖控制不佳會(huì)加速并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，從而增加了糖尿病患者的病死率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等?；趪g(shù)期血糖控制的重要性，在內(nèi)分泌專家和糖尿病教育護(hù)士的指導(dǎo)下，該科于2018年6月啟動(dòng)了“住院血糖優(yōu)質(zhì)護(hù)理項(xiàng)目”，共同推進(jìn)糖尿病護(hù)理規(guī)范化進(jìn)程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院肝膽胰外科2018年5月項(xiàng)目啟動(dòng)前收治行手術(shù)的患者128例(包括糖尿病患者28例、住院高血糖患者11例、住院非糖尿病患者89例)為對(duì)照組，2018年6月項(xiàng)目啟動(dòng)后收治行手術(shù)的136例患者(包括糖尿病患者26例、住院高血糖患者13例、住院非糖尿病患者97例)為觀察組，并對(duì)肝膽胰外科護(hù)士進(jìn)行線上和線下培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1圍術(shù)期血糖管理 圍術(shù)期血糖管理包括術(shù)前血糖控制、術(shù)中血糖穩(wěn)定和術(shù)后血糖跟蹤。合理的血糖管理需要糖尿病專家、外科醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士的共同努力。所有接受手術(shù)治療者均予完整的術(shù)前評(píng)估，包括患者的年齡、文化程度、醫(yī)保、家族史、體質(zhì)指數(shù)、血糖指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)代謝狀況、生活習(xí)慣等。項(xiàng)目開展期間，所有的手術(shù)患者均進(jìn)行圍術(shù)期血糖規(guī)范管理：入院后追蹤患者的生化檢查結(jié)果，一旦發(fā)現(xiàn)葡萄糖結(jié)果異常進(jìn)行進(jìn)一步的檢查確診，而對(duì)已知糖尿病患者血糖異常者申請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。在患者術(shù)前檢查存在血糖異常并確定手術(shù)日期的，手術(shù)當(dāng)日在病房監(jiān)測(cè)1次術(shù)前血糖，進(jìn)入手術(shù)室后醫(yī)生根據(jù)患者情況安排血糖監(jiān)測(cè)方案，術(shù)后返回病房即刻監(jiān)測(cè)血糖，并記錄所有的血糖值。收集項(xiàng)目開展前5月份出院和項(xiàng)目開展后6月份肝膽胰外科治療患者的血糖與糖化血紅蛋白值、住院的天數(shù)、費(fèi)用等，重點(diǎn)記錄圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)行手術(shù)治療情況。比較優(yōu)護(hù)項(xiàng)目對(duì)住院手術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期血糖規(guī)范化管理的效果。

1.2.2糖尿病患者自我管理能力教育 現(xiàn)有的糖尿病教育主要是改變患者的知識(shí)和態(tài)度，對(duì)改變自我管理行為做得不夠〔3〕。針對(duì)圍術(shù)期糖尿病患者和應(yīng)激性高血糖患者，糖尿病?？谱o(hù)士協(xié)助肝膽胰外科護(hù)士進(jìn)行糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射的健康指導(dǎo)。項(xiàng)目開始后，對(duì)26名糖尿病患者進(jìn)行糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理測(cè)試。采用糖尿病患者自我管理行為量表6(SDSCA-6)進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括糖尿病自我管理中的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和吸煙6個(gè)維度。對(duì)患者近7 d的具體行為進(jìn)行了測(cè)量。量表共有7個(gè)項(xiàng)目，除吸煙問題外，其他6項(xiàng)還指出了患者在過去7 d內(nèi)堅(jiān)持行為的天數(shù)，選項(xiàng)為0～7 d，在勾選框下，給出相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。每項(xiàng)最高得7分，分?jǐn)?shù)越高、自我管理就越好。

1.2.3護(hù)士?？颇芰ε嘤?xùn) 項(xiàng)目啟動(dòng)后，在糖尿病醫(yī)師和糖尿病專科護(hù)士的協(xié)助下，對(duì)肝膽胰外科護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共72人進(jìn)行培訓(xùn)和考核，院內(nèi)安排相關(guān)課程進(jìn)行教學(xué)，線上鼓勵(lì)護(hù)士繼續(xù)學(xué)習(xí)，項(xiàng)目結(jié)束后集中考核，比較開展優(yōu)護(hù)項(xiàng)目前后護(hù)士對(duì)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)、圍術(shù)期血糖管理知識(shí)掌握的情況。每份試卷100分，共50題，每題2分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后圍術(shù)期患者相關(guān)指標(biāo)分析

觀察組與對(duì)照組在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在空腹血糖、糖化血紅蛋白、手術(shù)等待天數(shù)、術(shù)后出院等待天數(shù)、總住院費(fèi)用等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后圍術(shù)期患者相關(guān)指標(biāo)分析

2.2 護(hù)士培訓(xùn)前后相關(guān)知識(shí)得分

參加血糖專科知識(shí)培訓(xùn)前后護(hù)士相關(guān)知識(shí)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 護(hù)士培訓(xùn)前后相關(guān)知識(shí)得分比較(分，

2.3 干預(yù)前后患者自我管理行為評(píng)分

針對(duì)圍術(shù)期糖尿病患者，比較糖尿病規(guī)范化管理前后患者自我管理能力評(píng)分，患者在總得分、飲食、血糖監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)頻率、足部護(hù)理及用藥方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 教育前后患者自我管理行為評(píng)分(分，

3 討論

3.1 患者圍術(shù)期血糖規(guī)范化管理

目前，對(duì)圍術(shù)期糖尿病患者尚無(wú)統(tǒng)一的血糖控制標(biāo)準(zhǔn),但研究者認(rèn)為,血糖的良好控制是減少術(shù)后感染機(jī)會(huì),促進(jìn)傷口愈合,降低手術(shù)的并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵〔4〕。因此，對(duì)于糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者圍術(shù)期的血糖變化的掌握程度是有效控制血糖的基礎(chǔ)〔5〕。根據(jù)患者情況和血糖控制水平，采用不同的監(jiān)測(cè)頻率。對(duì)血糖控制良好、病情穩(wěn)定的患者，視情況每天進(jìn)行1～2次測(cè)定。對(duì)血糖控制差、需要盡快手術(shù)的患者進(jìn)行2～4 h的監(jiān)測(cè)。對(duì)血糖波動(dòng)大及病情加重者0.5 ～1 h監(jiān)測(cè)1次。觀察組術(shù)中出現(xiàn)低血糖2例，高血糖3例。經(jīng)過相應(yīng)的治療，手術(shù)順利完成，患者預(yù)后明顯改善，住院天數(shù)和住院費(fèi)用明顯降低。此次優(yōu)護(hù)項(xiàng)目的開展可以很好地了解到患者圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)情況及血糖管理的重要性，為優(yōu)護(hù)項(xiàng)目向全院鋪開提供了有力的證據(jù)。

3.2 護(hù)士圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)圍術(shù)期血糖管理、血糖監(jiān)測(cè)及糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)的掌握有了顯著提高。該院在該項(xiàng)目全院鋪開初期主要著重對(duì)非糖尿病?？谱o(hù)理人員進(jìn)行糖尿病專科知識(shí)的培訓(xùn)，采用的是線上與線下培訓(xùn)相結(jié)合的方式，肝膽胰外科護(hù)士與內(nèi)分泌專家及糖尿病?？谱o(hù)士共同加入微信群，?？谱o(hù)士定期推送糖尿病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、并發(fā)癥危害、糖尿病足部護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，并上傳血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射技術(shù)的相關(guān)視頻，肝膽胰外科護(hù)士在線學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，同時(shí)糖尿病專家在線答疑解惑，不會(huì)因單一傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)集體培訓(xùn)模式與臨床護(hù)理工作輪班制工作時(shí)間相沖突而影響學(xué)員的參與率，保證了同質(zhì)化的培訓(xùn)。

3.3 患者自我管理能力培養(yǎng)

結(jié)果顯示，患者的自我管理能力較培訓(xùn)前有明顯提高，其中飲食、足部護(hù)理、用藥方面的改變最明顯，說明增進(jìn)患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知并提高自我效能水平有助于改善自我管理行為〔6〕，患者在血糖控制方面及對(duì)疾病的預(yù)后較重視，而吸煙的改變最低，說明患者對(duì)長(zhǎng)期形成的習(xí)慣改變的意志力不夠，護(hù)士仍需對(duì)其加強(qiáng)教育。

優(yōu)護(hù)項(xiàng)目的實(shí)施，既加強(qiáng)了患者對(duì)糖尿病知識(shí)攝取的積極性，培養(yǎng)了患者的自我管理能力，又增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的溝通，提高患者的滿意度，從而改善其生活質(zhì)量。但本研究局限性在于此次優(yōu)護(hù)項(xiàng)目是在肝膽胰外科開展后再向全院推廣，時(shí)間短，還需獲得更多的數(shù)據(jù)來證明項(xiàng)目的收益；同時(shí)外科的醫(yī)務(wù)人員圍術(shù)期血糖規(guī)范管理的重視程度不足，醫(yī)護(hù)患的配合還有待加強(qiáng)。優(yōu)護(hù)項(xiàng)目實(shí)施過程中的管理路徑在臨床上還需根據(jù)具體的情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖兺?，若圍術(shù)期存在血糖異常情況的患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后出院隨訪，醫(yī)院與社區(qū)的溝通或科室與患者通過掌控糖尿病等軟件的交流持續(xù)控制血糖。隨著住院血糖優(yōu)護(hù)項(xiàng)目開展后獲益，該院已經(jīng)開始進(jìn)行全院鋪開以及向其他醫(yī)院輻射，相信對(duì)更多的患者來說也能有不同程度的收益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突