標準化踝泵運動功能鍛煉對老年髖部骨折患者康復期血栓前狀態(tài)及康復效果的影響

潘迎春 程俊 王桃紅 吳小秀 (安徽醫(yī)科大學附屬安慶第一人民醫(yī)院，安徽 安慶 246003)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指患者血液在靜脈內發(fā)生凝結，阻塞血管，包括下肢靜脈血栓(DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(PE)〔1〕。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)及尸檢數(shù)據(jù)預估，患者一旦并發(fā)VTE，其死亡率可高達10%～15%〔2〕。而PE是髖部骨折患者圍術期死亡最重要的原因之一，而DVT是PE危險因素。DVT臨床癥狀隱匿，較易被漏診〔3〕。血栓前狀態(tài)(PTS)是指血液發(fā)生的生化學及流變學的病理改變狀態(tài)，是患者發(fā)生DVT的前一狀態(tài)。PTS是通過一系列反應血液流變學及生化學的指標部分或全部出現(xiàn)異常來界定的一種狀態(tài)，患者出現(xiàn)PTS沒有明顯的臨床癥狀〔4〕。老年髖部骨折(GHF)患者發(fā)生DVT的風險較高。按新的疾病治療康復理念，疾病風險因素前置管理是最好的疾病管理理念〔5〕。因此如何預防PTS的發(fā)生成為預防GHF患者并發(fā)DVT的關鍵。近年來，踝泵運動在下肢骨折患者康復中的作用得到臨床廣泛認可，但大多數(shù)醫(yī)院采取患者自行鍛煉的方法進行，在部分醫(yī)院效果并不穩(wěn)定〔6〕。本文擬分析標準化踝泵運動功能鍛煉方案對GHF患者PTS及康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年5月安徽醫(yī)科大學附屬安慶第一人民醫(yī)院收治的GHF手術患者97例，按照入組序號分組，單號49例為對照組，雙號48例為觀察組。觀察組男20例，女28例，年齡61～93歲，平均(75.94±8.07)歲，體重指數(shù)(BMI)23.97～25.76 kg/m2，平均(24.27±1.89)kg/m2，手術類型：內固定手術18例，人工髖關節(jié)置換術30例；對照組男20例，女29例，年齡63～91歲，平均(76.47±8.07)歲，BMI 23.81～25.71 kg/m2，平均(24.19±1.92)kg/m2，手術類型：內固定手術20例，人工髖關節(jié)置換術29例。納入標準：①年齡≥60歲，性別不限；②認知功能正常，能配合醫(yī)護人員治療及護理；③了解參加此次研究利弊，自愿參加；④簽署知情同意書。排除標準：①入組前確診為VTE者；②有家族VTE疾病史者；③入組前3個月有抗凝藥或抗血小板藥物或靜脈活血藥物應用史者；④既往有精神病史者；⑤合并其他嚴重疾病無法配合完成相關康復鍛煉內容者；⑥研究方案所需資料收集不完整者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組行常規(guī)康復鍛煉，觀察組在常規(guī)基礎康復鍛煉基礎上再予以標準化踝泵運動功能鍛煉。兩組均行康復鍛煉至術后3個月。常規(guī)康復干預：根據(jù)患者的個體情況制定康復鍛煉方案，并對患者及其家屬進行指導，(1)被動運動鍛煉：術后由責任護士指導家屬對患者實施下肢按摩，從遠端開始逐漸向近心端按摩，每次15 min，3次/d；采用肢體智能運動訓練治療護理器(CPM)對患者實施鍛煉，從 30°逐漸過渡到60°，2次/d；(2)主動運動：患者具備一定的活動能力后指導患者行踝泵(雙腳用力向頭部方向繃起，保持2 s；足尖向下繃緊，保持2 s，5 min/次，3次/d)、直抬腿(健腿抬高，同時足跟離床面10 cm，此姿勢保持10 s；患腿試抬高10 s，5 min/次)、關節(jié)屈曲練習(足跟不離開 床面，屈曲患肢，每天至少20次)。上述主動鍛煉內容根據(jù)患者心肺情況逐漸增加至15～20 min/d。標準化踝泵運動功能鍛煉：(1)由骨科資深臨床醫(yī)師、康復醫(yī)師及資深康復外科護士從各自崗位角度出發(fā)，起草、討論踝泵運動功能鍛煉標準操作流程，內容包括：踝泵運動概念、鍛煉目的、鍛煉方法、培訓責任人、監(jiān)護責任人，鍛煉質量保證體系等，確保通過標準化踝泵運動功能鍛煉者能得到有效培訓，患者執(zhí)行鍛煉方案有人指導有人管理，確保鍛煉效果。(2)對患者及家屬進行標準化踝泵運動功能鍛煉程序：責任護士協(xié)助康復醫(yī)師對患者及其照護家屬進行培訓，使患者及家屬了解踝泵鍛煉的目的、對髖關節(jié)功能恢復的意義、鍛煉過程中遇到問題的反饋途徑，康復醫(yī)師對每個動作進行示范，確保患者明白鍛煉原理及方法，每日鍛煉內容記錄的填寫等內容。責任護士與患者充分溝通，協(xié)助患者制定每日鍛煉開始時間、持續(xù)時間等內容，便于責任護士安排時間監(jiān)護管理。(3)責任護士作為標準化踝泵運動功能鍛煉方案的監(jiān)督人：術后第1周，按照鍛煉時間表，每個階段的鍛煉責任護士需安排時間現(xiàn)場指導，及時講解并糾正鍛煉過程中動作方面存在問題，對患者鍛煉過程中可能出現(xiàn)的疼痛、不適及心肺情況進行評估，適當調整鍛煉方案，減緩或提升鍛煉進度。觀察組連續(xù)康復鍛煉至術后3個月。

1.3觀察指標及方法 檢測并比較兩組手術當天、術后1 w血漿纖維蛋白原(Fib)、血漿纖維蛋白降解產物(FDP)、 D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)；兩組術后均觀察隨訪3個月，術后1、2、3個月行超聲檢查，明確患者是否出現(xiàn)DVT。檢測并比較兩組術后3、6個月髖關節(jié)功能(Harris)、日常生活能力(ADL)；收集并比較兩組術后下床時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥率。

1.3.1PTS相關指標檢測 所有患者手術當天、術后1 w采集空腹靜脈血于抗凝管中，離心取上層黃色血漿，采用血液凝固分析儀檢測Fib、FDP、D-D、PT、APTT。

1.3.2DVT的診斷標準 所有患者術后1、2、3個月行下肢靜脈加壓超聲檢查，若出現(xiàn)下述情況判為DVT：①靜脈腔內部分或完全被強弱不等的實性回聲占據(jù)；②超聲探頭加壓時靜脈管腔無變化或部分變癟；③下肢或其近、遠端經脈沖和彩色多普勒均未探及血流，擠壓遠側肢體無血流增加；④脈沖多普勒探及部分位置血流信號不受呼吸運動影響為連續(xù)性血流頻譜；⑤彩色多普勒示血流充盈缺損，經擠壓遠端肢體僅可見細小血流通過者。

1.3.3Harris功能測評 由同一位經過培訓的康復科醫(yī)師對患者術后3、6個月進行髖關節(jié)功能測評，測評項目包括：疼痛、活動度、步行能力、日常生活活動，總分100分，得分越高說明髖關節(jié)功能越好。

1.3.4ADL測評 由同一位經過培訓的康復醫(yī)師于術后3、6個月采用Barthel指數(shù)評分表測評患者進食、修飾、洗澡、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、轉移床椅、平地走45 m、上下樓梯情況，每項分為完全自理、較小幫助、較大幫助及完全依賴，分別賦分10分或5分，總分100分，得分越高說明自理能力越強。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期PTS相關指標比較 兩組手術當天Fib、FDP、D-D、PT、APTT水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 w，兩組Fib、FDP、D-D水平較手術當天下降，且觀察組低于對照組，PT、APTT較手術當天上升，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

組別n時間 Fib(g/L)FDP(mg/L)D-D(μg/L)PT(s)APTT(s)對照組49手術當天3.84±0.8421.37±6.023 578.41±1 027.7611.91±1.0931.15±4.92觀察組483.91±0.8621.46±6.113 607.57±1 021.2811.72±1.1231.17±4.89t值0.2140.5510.5480.5340.102P值0.8710.4490.4360.4170.937對照組49術后1 w3.41±0.561)18.32±3.141)2 761.24±689.051)12.05±0.611)32.08±4.061)觀察組483.15±0.421)16.14±2.821)2 239.08±720.411)12.48±0.711)33.71±4.511)t值5.3054.8474.5173.2244.012P值0.0000.0000.0070.0310.011

2.2兩組術后不同階段DVT發(fā)生率比較 觀察組術后1、2、3個月確診為DVT率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同階段DVT發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3兩組術后不同階段Harris及ADL評分比較 觀察組術后3、6個月Harris評分及ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組術后不同階段Harris及ADL評分比較分)

2.4兩組術后恢復時間比較 觀察組術后下床時間〔(3.02±0.35)d〕短于對照組〔(4.13±0.4)d〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.627，P=0.000)。

2.5兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.382,P=0.023)，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

研究顯示，骨折患者術后并發(fā)PTS的風險因素較多，如高齡、骨折部位、基礎疾病、麻醉等，且髖部骨折患者發(fā)生PTS的風險顯著高于其他部位骨折，因此重視對GHF患者圍術期PTS的預防是該手術成敗的重要衡量指標之一〔7〕。下肢靜脈血向心回流需要靜脈瓣、骨骼肌及胸腔負壓吸引功能均正常才能順利完成，下肢肌肉中的靜脈血回流也需要肌肉泵功能正常。臨床研究顯示〔8,9〕，踝關節(jié)運動對下肢靜脈血回流有促進作用，以踝關節(jié)的“環(huán)轉”運動效果最佳。且從踝關節(jié)的運動頻率對靜脈血回流持續(xù)時間、對股靜脈血流動力學的影響研究認為踝關節(jié)運動可在患者術后清醒時即刻開展以促進股靜脈血液流速度，降低PTS風險〔10〕。雖然踝泵運動較為簡單，但不同的運動時間、頻率、實施方法都可能影響下肢靜脈血回流的持續(xù)時間及對股靜脈血流動力學指標的影響〔11,12〕。目前臨床對于PTS尚無明確的診斷標準，可能與PTS無明顯臨床癥狀有關。為了正確認識PTS，臨床研究提出采用血液流變學相關指標來指示PTS〔13,14〕。臨床較為認可的指標包括血漿Fib、FDP、D-D、PT、APTT，認為中2項及以上出現(xiàn)異常即可判斷為PTS狀態(tài)〔15,16〕。本研究結果提示標準化踝泵運動功能鍛煉方案可獲得更有效地促進下肢靜脈血回流及股靜脈血液流變學改善的效果，從而降低術后DVT發(fā)生率。老年髖部骨折患者手術受到創(chuàng)傷、緊張及其他負性情緒、疼痛等刺激后凝血系統(tǒng)被激活，導致術后短期內會出現(xiàn)Fib、FDP、D-D水平上升、PT、APTT水平下降〔17，18〕。術后患者經抗凝治療、適當?shù)目祻湾憻?、情緒狀態(tài)的穩(wěn)定，F(xiàn)ib、FDP、D-D水平會逐漸下降，而PT、APTT水平會逐漸上升〔19〕。GHF患者術后不同階段PTS相關指標均趨于正常〔20〕，表明其循環(huán)系統(tǒng)受影響較小，患者并發(fā)其他并發(fā)癥的風險及肌肉功能降低的風險也隨之降低，使得患者日常自理能力、髖關節(jié)功能等所受影響也下降，從而降低患者的恢復時間，提高髖關節(jié)功能的康復效果。

綜上，標準化踝泵運動功能鍛煉可有效提升GHF手術患者術后髖關節(jié)功能康復效果及生活能力，改善患者血栓前狀態(tài)相關指標，降低DVT發(fā)生率，對患者術后康復質量及安全性具有較高的臨床價值。